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中医疗法在脉管炎截肢术nbsp围手术
一、立项背景
血栓闭塞性脉管炎(thrombosisangiitisobliterans，TAO)属中医的“脱骨疽”范畴，是一种难以治愈的疾病，至今这种疾病依然是一种顽症。晚期动脉闭塞可导致肢体缺血性坏疽，病人患肢会出现剧烈疼痛，该病没有特效药可治，截肢率很高且伤口难以愈合。早在年前后，有关报道脉管炎的截肢率可高达50%。而截肢后，病人伤口经常不愈合，二次截肢常有发生。为改变病人患肢疼痛、截肢术后伤口不愈合等现状，在围手术期我们科采取了中西医结合的治疗方法进行了大量的前期研究。在温阳散寒，活血通络、活血祛瘀,通络止痛、清热解毒，养阴活血治疗的基础上，采用膝下小腿后长肌皮瓣截肢术，取得满意的疗效。于年12月在《中国中医药现代远程教育杂志》发表论文《中西医结合疗法在脉管炎坏疽期截肢术围手术期的应用》，并于年1月获得国家中医药管理局中国中医药现代远程教育杂志社优秀论文奖。
二、主要技术内容
1.本组下肢缺血性坏疽30例患者，均符合中华人民共和国中医药行业标准：《中医病症诊断疗效标准》[1]。术前术后根据不同的病因病机，采用不同的中医中药治疗。根据病人的个体差异，辨证使用中医中药。主要分为三型（1）寒湿阻络型以阳和汤加减为主。（2）血脉瘀阻型以当归活血汤（《医方考》卷六）加炮山甲、地龙、乳香、没药等。（3）湿热毒盛型以四妙勇安汤加连翘、黄柏、赤小豆、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。在实际治疗时，根据分型，多采用既定方剂为基础，同时结合辨证施治，酌情予以加减。
该病致残率和截肢率较高。应用中西医结合治疗，达到如下目的：①扩张周围血管，解除血管痉挛；②抗凝、抗小板聚集，降粘，增强纤溶活性；③抗血栓形成；④降血脂和促进动脉粥样斑块消退；⑤抗炎，促进创口愈合等[2]。因此，截肢手术前后，应用中医中药辨证论治，可以显著改善患肢血液循环，而使手术成功率及创口甲级愈合率明显提高。
2.。截骨平面的选择及皮瓣的处理：一般股动脉存在，坏疽平面为I-II级，采用膝下截肢，或者根据患肢皮温的明显界限来选择平面。在小腿中上1/3截骨平面的基础上延长3～5cm。此长度更易于安装假肢及功能恢复。残肢过长易发生血液循环障碍及缺血性溃疡，残肢过短则膝关节的功能恢复会受到影响。但部分高龄患者已无配戴假肢的要求，如皮瓣血运允许，即使截骨平面过短，也可以行膝下截肢。本组30例患者，皮瓣设计以后长前短。以往小腿截肢为前长后短唇形皮瓣，胫前软组织少，血运差，影响残端创口愈合，这一点在下肢缺血性坏疽疾病中尤为重要。施行膝下和采取后长肌皮瓣截肢术均取得成功。术区软组织会轻度肿胀，使组织张力增强影响血液循环，由于小腿后侧皮瓣肌肉组织较发达，取小腿后长肌皮瓣，可获得较好的血液供应，有利于切口愈合[3]。残端切口缝合后切口居胫前，减轻了胫骨残端对皮瓣和切口的压力。同时皮瓣略长软组织不会受到张力压迫而有利于血液循环，从而避免发生皮瓣溃疡或坏疽。
3.围手术期术前术后中医中药的应用，术前根据病人的不同情况按照（1）寒湿阻络型、（2）血脉瘀阻型、（3）湿热毒盛型辨证使用中医中药，病人术前大多是长时间服用中药，直至术前1-2天停止服用中药。术后病人基本情况恢复，约3-5天后开始继续服用中药，在原证型治疗的基础上，助以补益气血、养阴活血的治疗方法，同时应用有效抗生素以及液体支持治疗。术后10-14天拆线。截肢术后同时结合中医药的辨证论治，可以改善局部血液循环，促进组织愈合，减少瘢痕的形成，为患者及早配置义肢创造了条件。
三、该项目与国内外同类研究、同类技术的综合比较（包括存在问题及改进措施）
血栓闭塞性脉管炎(thrombosisangiitisobliterans，TAO)是常见的周围动脉慢性闭塞性疾病。我们自采用中西医结合方法治疗动脉缺血性疾病以来，临床治愈率有显著提高，并且截肢率在下降，截肢平面也有所降低。在坏疽期截肢是难以避免的。而围手术期着重使用中西医结合的方法还没有引起足够的重视。目前国内未见类似报告，本项研究在国内同类研究中处于领先地位。医院血管外科研究室报到了下肢血管源性截肢术的特点及61例病例报告[4]，摘录其截肢情况见表1：
综合比较，我们术前术后应用中医药辨证论治，可以促进肢体侧支循环建立，改善肢体血液循环，截肢平面可以下降，在动脉闭塞平面以下截肢也可能获得成功，伤口愈合优良率达到93.3%。有效的减轻了病人的疼痛。而单纯的膝下截肢手术其伤口愈合不良率在36%。血栓闭塞性脉管炎截肢手术伤口愈合不良率在29%。
表1：
项目
截肢数
创口愈合不良
创口愈合不良率（%）
血管疾病
动脉硬化性闭塞证
血栓闭塞性脉管炎
急性动脉栓塞
25
24
12
7
7
3
28.0
29.0
25.0
坏疽平面
Ⅰ0蹠趾关节远端
Ⅱ0踝关节远端
Ⅲ0踝关节以上
11
20
24
5
7
5
45.5
26.9
20.8
截肢平面
膝上截肢
膝下截肢
39
22
9
8
23.1
36.4
存在的问题及改进措施：
本课题纳入的病例和临床病例资料较少，还有待于临床进一步的实践和提高。尚未形成完整的中医中药辨证论治的体系，以及临床辨证论治疗效的评判标准。
四、创新点
血栓闭塞性脉管炎坏疽期膝下截肢术期围手术期，我们重点采用了中西医结合的治疗方法，特别是在手术前和手术后，使用中医的辨证论治，有效的改善了患肢的循环，明显减轻了患者的疼痛，提高了截肢术后伤口愈合的成功率。
五、应用、推广及论文引用情况
本项目还有待于进一步的研究及推广，中西医结合疗法在围手术期的应用，可以广泛地应用于外科手术病人的术前准备和术后康复，特别是可以用在外科病人全身情况的调理和肠道功能的改善，以及手术后病人胃肠道功能恢复和各种并发症的防治方面，都可以发挥比单纯手术治疗更好的治疗效果。论文《血栓闭塞性脉管炎坏疽膝下截肢术围手术期的中西医结合治疗》于年10月参加了全国中西医结合围手术期研究新进展学习班暨第三届全国中西医结合围手术期医学专题研讨会，收录于全国中西医结合围手术期研究新进展学习班暨第三届全国中西医结合围手术期医学专题研讨会论文集。
六、经济、社会效益情况
TAO自采用中西医结合方法治疗动脉缺血性疾病以来，临床治愈率有显著提高，并且截肢率在下降，截肢平面也有所降低。我们统计了年至年以来的30例截肢患者，采用中西医结合的方法，以膝下小腿后长肌皮瓣截肢术，取得满意的疗效，使病人减少了痛苦，减少了看病的费用，有着显著的社会效益。
参考文献：
[1]国家中医药管理局:中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》年实施。
[2]尚德俊等：活血化瘀法治疗血栓闭塞性脉管炎例临床研究。山东中医杂志，（2）：14.
[3]王桂生.朱通伯《骨科手术学》：
[4]童一砂.叶建荣下肢血管源性截肢术的特点（附61例报告）中国实用外科杂志，第8卷第2期79.
