首次报道洗涤菌群移植有效治疗非糜烂性

近日，广东医院消化内科研究团队在国际专业杂志WorldJournalofGastroenterology上发表洗涤菌群移植最新临床研究成果，洗涤菌群移植（WMT）安全有效地缓解非糜烂性胃食管反流病(NERD)患者的症状，减少PPI依赖及症状复发。这是全球范围内WMT治疗NERD患者的首次报道。该研究由消化内科主任吴礼浩教授指导硕士研究生郑亚媚完成，是何兴祥教授带领的消化内科团队在洗涤菌群移植领域获得的最新成果。

背景

胃食管反流病（GERD）为胃内容物反流引起烧心、反酸等不适症状和或并发症发生的一种疾病，根据内镜下表现可分为非糜烂性胃食管反流病（NERD）、反流性食管炎(EE)、Barrett食管。其中70%以上为NERD。

目前GERD主要治疗方式是服用质子泵抑制剂（PPI），但GERD病程慢长且容易复发，GERD患者并没有获得满意的临床疗效，相比于EE，NERD患者对PPI的疗效反应更差。另外患者长期使用PPI药物，可能使得他们的肠道菌群发生改变，如肠球菌，链球菌，葡萄球菌，以及潜在致病性的大肠杆菌的增加。大肠杆菌属于革兰阴性菌，它的主要组成成分之一内毒素，可以导致食管下括约肌的松弛，延长胃的排空，从而可能导致胃食管反流疾病的发生。许多研究表明，长期使用PPI也会导致小肠细菌过度生长（SIBO），SIBO会导致小肠产生过多的甲烷，后者会使得肠道运输减慢，因此会影响胃的排空，从而参与胃食管反流病的发生。这些研究表明GERD（包括NERD）患者症状的反复可能和长期使用PPI和肠道菌群的改变及SIBO的产生相关。

近年来粪菌移植（FMT）应用于临床疾病的研究得到了快速的发展，在临床如难治性艰难梭菌感染、肠易激综合征、炎症性肠病等多种疾病的治疗均显示了良好的效果，其中FMT已列入难治性艰难梭菌感染治疗的指南，FMT是整体移植健康供者肠道菌群，重建患者的肠道菌群平衡，减少致病菌的定植，调节代谢、免疫等途径达到治疗疾病的目的。

WMT是基于自动化设备及相关洗涤过程的FMT。我院开展WMT以来，至年10月底达人次，治疗疾病包括胃食管反流病、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、非酒精性脂肪性肝病、自闭症等，并取得了良好的临床效果。本研究是对我院WMT治疗NERD患者治疗效果的回顾性分析。

方法

1、连续纳入从年1月1日至年11月30日于广东医院消化内科住院明确诊断为NERD，经PPI治疗后仍症状反复发作和PPI依赖的患者。分成WMT和PPI治疗两组，WMT组均经过书面知情同意接受WMT治疗。

2、纳入标准：年龄为18～85岁，符合胃食管反流疾病的诊断标准，内镜检查排除EE及Barrett食管，病史6个月及以上，符合PPI依赖，治疗前及治疗期间未使用抗生素。PPI依赖定义为：经过标准的PPI治疗后，仍症状反复发作，停用PPI后症状复发。完成了WMT治疗的患者为WMT组，没有进行WMT者为PPI组。排除标准：合并有严重的心肺疾病、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、妊娠等其他影响生活质量的疾病，及拒绝接受随访的患者。

3、治疗方案：PPI组患者继续使用既往的PPI治疗方案。WMT组增加WMT治疗。WMT的菌液来源：多供体混合。所有的供体均是健康个体，年龄18～25岁，他们需要经过健康体检排除胃肠道疾病、肿瘤、感染性疾病、代谢性疾病、遗传疾病和其他相关的疾病，3个月内未服用抗生素及其他影响肠道动力及肠道菌群紊乱的药物。通过自动过滤机器（GenFMTer;FMTMedical,Nanjing,China)制备ml的新鲜菌液，经中消化道或下消化道途径注射入病人的肠道中。中消化道途径：经胃镜下TET置管至空肠，注射菌液前1小时给予PPI（如兰索拉唑30mg+生理盐水ml）静脉滴注（以减少胃酸分泌对菌液中细菌的灭活作用）；盐酸甲氧氯普安注射液10mg肌注（以减轻菌液对胃肠道刺激导致患者呕吐或因呕吐误吸等不良反应）。注射菌时采取坐位，缓慢注入，注射完毕后嘱患者取坐位休息2小时。下消化道途径：经肠镜下TET置管至升结肠起始段。注射菌时采取右侧卧位，缓慢注入，注射完毕后嘱患者取右侧卧位休息不少于2小时。一个疗程为mL/次，每天一次，连续3天。总疗程为第1月，第2月，第3月，第6月各一个疗程。

4、评价指标：治疗前和治疗后1个月通过问卷调查完成RDQ评分、GERDQ评分。RDQ评分为过去4周烧心、胸痛、反酸和反流的频率及程度。GERD评分为过去1周反流、烧心、恶心、上腹痛、睡眠影响、处方外服药等的频率。其他指标包括缓解、缓解后复发、单一症状的缓解、肠道屏障功能的检测。缓解定义为治疗后1个月的症状评分较治疗前的评分减少30%及以上为达到临床缓解。缓解后复发为治疗后，患者达到症状缓解，但随着时间的推移，症状再次加重回到治疗前的严重程度或更差。单个症状的缓解为烧心、反酸、反流、胸痛的RDQ或者GERDQ评分比治疗前下降则为缓解。采用中国科学院生物物理研究所(北京)开发的检测方法，并按照制造商的规程，通过测定血清中二胺氧化酶(DAO)、d乳酸(DLA)和脂多糖水平，进行肠道屏障功能的生化偶联检测。DAO10U/L提示肠黏膜损伤，肠通透性增加;DLA15mg/L提示肠通透性异常;脂多糖20u/L提示肠道细菌易位。这些指标的异常水平反映了肠道机械屏障的功能障碍。按照操作流程完成甲烷氢呼气试验。PPI用药情况，WMT治疗副作用，WMT疗程。

5、统计分析：采用SPSS20.0统计软件、GraphPadPrismversion5.0软件进行数据分析。频数、百分比、中位数及四分位间距进行数据的描述，组间比较采用配对t检验；非正态分布计量资料采用中位数、四分位间距描述，相关样本的组间资料采用非参数wilcoxonsigned-rank或Mann-Whitney检验；所有假设检验均使用双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。

本回顾性研究通过了广东药科大学的伦理审批（审批号：医伦审[]93-01号）

结果

研究对象的纳入过程如图1所示，在61名接受筛查的NERD患者中，有51人符合入选标准，27人完成了随访。总共纳入27人，洗涤菌群移植组15人，传统PPI治疗组12人，在入组时，两个研究组的基本资料没有显著差异（表1）。

图1患者纳入流程图表1患者的基本资料

治疗后1个月，WMT组和PPI组的总缓解率分别为93.3%和41.7%。与PPI组相比，WMT组在GERDQ评分(7vs11,P=0.)、RDQ评分(8vs20.5,P=0.)和缓解时间（月）[8(3,17)vs2(0,4)，P=0.]均有明显的差异(表2);WMT组9例持续缓解6个月以上（最长缓解时间19个月），PPI组只有2例。此外，WMT组在烧心(9/10vs7/11)、反酸(12/14vs7/11)、胸痛(5/6vs1/5)、反流(9/12vs4/8)、睡眠障碍(9/11vs5/5)方面的改善优于PPI组。然而，13.3%(2/15)的WMT组患者在缓解后复发（表3）。WMT组及PPI组PPI剂量的减少比为80%VS33.3%，在接受WMT治疗后，72.7%(8/11)继续使用PPIs的患者减少了PPI剂量，4个按需使用PPI的患者也都减少了PPI剂量。此外，WMT组有33.3%(5/15)的患者维持症状缓解并停止服用PPIs，而PPI组为16.7%(2/12)(表4)。关于NERD症状患者WMT疗程与缓解的关系如图2，有10人在完成3个以上WMT疗程后症状缓解率达到80%。提示随着WMT疗程的增加，缓解率增加。

表2两组患者治疗前后症状评分及缓解时间比表3非糜烂性反流性疾病患者对洗涤菌群移植的治疗反应情况表4两组患者治疗前后质子泵抑制剂（PPI）的使用情况图2洗涤菌群移植治疗的疗程与患者症状缓解率的关系

治疗前有24例患者进行了肠粘膜屏障功能的检查,结果表明,超过一半的患者(13/24)有不同程度的肠道粘膜屏障功能损伤,如上皮通透性的变化(8/24),肠道上皮细胞的损伤(4/24),肠粘膜局部缺血(4/24),和肠道细菌易位(2/24)。Wilcoxon符号秩次检验显示，WMT处理前后脂多糖、二胺氧化酶和d-乳酸数值无显著差异(表5)。15例患者中只有1例有轻微的副作用，包括一天2～3次的糊状粪便，1周后自行缓解，但未观察到腹痛、黑便、发烧或严重的WMT相关副作用。

表5WMT组患者治疗前后肠道粘膜屏障检测结果对比分析（n=8例）

讨论

PPIs是目前治疗胃食管反流的一线药物。占大多数GERD病例的NERD，比反流性食管炎更影响患者的生活质量且更难治疗，因为在NERD患者中PPIs的效果不如反流性食管炎患者，而且其慢性和复发性意味着有些患者需要长期服用PPIs。此外，长期使用PPIs的潜在副作用也逐渐被发现，包括SIBO、微量营养素缺乏和痴呆。年在中国香港进行的一项基于人群的10年随访研究显示，长期使用PPI可能增加胃癌的风险。因此，对NERD的治疗提出了新的挑战，我们的研究结果表明WMT也许可以解决这一问题。本研究证实WMT在PPI依赖患者中与单独PPI相比，对NERD有显著的临床效果。它可降低PPI用量，降低NERD复发率。结果显示WMT联合PPI治疗93.3%(14/15)患者缓解，80%(12/15)患者降低PPI用量，远优于PPI组(33.3%)。与PPI组相比，WMT组GERDQ评分、RDQ评分及缓解率均较PPI组好，具有明显统计学意义。

人们普遍认为GERD通常通过以下四种机制发生，一过性的食管下括约肌（LES）松弛、低LES压力、吞咽相关的LES松弛和低LES压力时的张力。近年来，有关胃食管反流发病机制的新发现表明，革兰氏阴性细胞壁成分内毒素参与了胃食管反流的发病机制。研究表明，食道疾病的状态(食管炎、巴雷特食管等)主要以II型革兰氏阴性菌为主。我们知道内毒素是革兰氏阴性菌外膜的主要结构，它可以激活toll样受体4和下游核因子kB通路诱导炎症反应，上调诱导型一氧化氮合酶的表达，使LES放松，COX-2延迟胃排空。在本回顾性研究中，24例患者在治疗前检查了肠黏膜屏障功能，超过一半的患者(13/24)存在不同程度的肠黏膜屏障功能损伤，这可能参与了GERD的发病机制。分析8例患者WMT治疗前后的脂多糖、二胺氧化酶和D-乳酸值。结果显示，治疗后中位数较治疗前有所增加，但无显著性差异。这似乎与之前一项研究的证据相反。这可能是病例数少，需要今后进一步研究。

本试验结果表明，随着WMT治疗疗程的增加，缓解率也随之增加。完成四个疗程以上WMT治疗的患者有效率为83.3%，但本研究样本量小，结果可能存在一定的局限性。虽然WMT在临床治疗中的应用越来越多，但并没有统一的疗程和剂量。根据既往报道，多次新鲜粪便移植可提高临床疗效。我们建议WMT治疗第1、2、3、6个月给药，每次一个疗程(1个疗程为连续3天，每天将mL洗涤菌群经中、下消化道注入空肠或升结肠起始段)。本研究推荐的四个疗程是可行的，似乎增加疗程可以提高缓解率。本研究中部分患者WMT反应差可能与患者存在引起GERD的器质性病变，如食管裂孔疝有关，也可能与未完成推荐疗程有关。

由于这是一项回顾性研究，其局限性在于在随访过程中无法完全确保相关数据和问卷的准确性和完成度。记忆偏差可能影响了问卷结果。相关检测项目的分析样本量较小，可能影响了实验结果的分析。

结论

综上所述，本研究首次证明WMT治疗PPI依赖的NERD患者是安全有效的。与PPI组相比，可以显著缓解NERD患者的症状，降低PPI依赖，延长症状缓解时间，减少复发。下一步我们将扩大样本量，进一步研究WMT在治疗NERD中的作用，并阐明其机制。

（感谢南京医院张发明教授及其团队的指导，同时感谢患者和供体的对本研究的贡献。）

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