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2005年第二届肺癌高峰论坛局部晚
年第二届肺癌高峰论坛---局部晚期非小细胞肺癌化放疗共识
年3月10～11日，中国抗癌协会肺癌专业委员会召开了“第二届中国肺癌高峰共识会”，来自全国的40多位专家，讨论了局部晚期非小细胞肺癌联合化放疗的证据，结合中国的临床实际，最后形成了局部晚期非小细胞肺癌联合化放疗的共识。
本共识的共识级别为：
1级：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果），专家组有统一认识；
2A级：基于低水平证据，专家组有统一认识；
2B级：基于低水平证据，专家组无统一认识，但争议不大；
3级：专家组存在较大争议。
共识一：诊断时病理已明确为多站N2的ⅢA期或干性ⅢB期非小细胞肺癌，专家组推荐化疗和放疗联合应用的治疗模式
共识级别：2A级。
从治疗学的观点看，肺癌97国际分期中的Ⅲa期，是一个异质性非常明显的组合。它既包括了没有纵隔淋巴结转移的可手术的T3N1M0和术后才发现纵隔淋巴结镜下转移的N2，也包括了影像学上纵隔淋巴结肿大的单站N2或多站N2，更包括了多站纵隔淋巴结已融合成团的N2。不同的N2有不同的预后，Andre等例非小细胞肺癌患者的连续手术结果显示，仅镜下单站转移的N2，术后5年生存率为34%（例），镜下多站转移的N2，术后5年生存率为11%（78例），临床单站转移的N2，术后5年生存率为8%（例），临床多站转移的N2，术后5年生存率为3%（例）[1]，美国胸科医生学院更将巨块型淋巴结（bulkynodaldisease）定义为CT影像学上淋巴结短径≥2厘米,特别是已有结外侵犯、或多站淋巴结转移和/或阳性的多站小淋巴结转移[2]。对ⅢA期细分的结果提示，预后的不同需要不同的治疗策略。影像学上纵隔淋巴结肿大的单站N2，目前推荐的治疗策略为新辅助化疗+手术或放射治疗[3，4]。-年9个多中心前瞻性随机对照研究显示，ⅢA、ⅢB期肺癌放射治疗的5年生存率可达6%[3]，因此，对于临床多站N2或巨大固定N2的ⅢA期非小细胞肺癌，应选取非手术治疗为主。
ⅢB期非小细胞肺癌以恶性胸水的有无为定义分成两种预后不同的组合，分别称为干性ⅢB（无胸水）和湿性ⅢB（有胸水）。大部分的干性ⅢB期以非手术治疗为主，而湿性ⅢB期非小细胞肺癌的治疗原则按Ⅳ期非小细胞肺癌进行。
共识二：专家组仍然推荐序贯化放疗作为临床实践中局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗
共识级别：1级。
年，“非小细胞肺癌协作组（Non-smallCellLungCancerCollaborativeGroup）”发表了荟萃11个随机对照研究的Meta分析，比较了（死亡）例非小细胞肺癌联合化放疗和单独放疗在长期生存率上的差异，结果显示危害比（hazardratio）为0.87（P=0.），即联合化放疗的死亡危险下降了13%，相当于5年绝对生存率提高了2%（95%可信区间1%~4%）。该项研究确定了对于有良好的PS评分、病变能为一个放射野所包括的局部晚期非小细胞肺癌的治疗模式为序贯化放疗[5]。
年后发表了数个探讨同步化放疗和序贯化放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床随机对照研究[6~8]，例的研究结果显示，同期化放疗的效果要优于序贯化放疗(RR0.86;95%CI0.78~0.95,P=0.)。但同期化放疗的放射性急性食管炎（3度以上）更为常见（17%～26%：0%～4%;RR6.77;P=0.），病人的依从性较差，更为重要的是，同期化放疗这一治疗模式尚有许多问题未能明确，包括什么是化放同期治疗的最好联合方法（如放疗期间的化疗是每天、每周，还是每3周进行）、什么是化放同期治疗时的化疗药物和合适剂量、化放同期治疗时的最佳放疗分割剂量及其总剂量、什么是最佳的放疗技术（如放疗的范围）、如何有效的处理急性放射食管炎和贫血等等。同时，目前有关同期化放疗的研究多以摘要发表且随访时间短，证据强度不够。因而，从临床实践出发，目前尚不能将同期化放疗作为局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗[9]。
共识三：序贯化放疗的常规模式为3周期的含铂两药方案后常规分割照射原发灶和临床可见的肺门和纵隔淋巴结（总量60~66Gy）。
共识级别：2A。
非小细胞肺癌序贯化放疗有两种程式，一是化疗后放疗程式，二是化疗-放疗-化疗程式。年非小细胞肺癌协作组的Meta分析，确定了含铂方案的序贯化放疗相对于单独放疗有明确统计学意义的生存好处[5]，11个研究中，有6个采用化疗后放疗的程式（其中4个为3周期化疗后放疗），另5个采用化疗2~3周期后放疗再巩固化疗（巩固化疗周期为1~6个不等）的夹心序贯化放疗程式。年以后有两个大规模的Ⅲ期前瞻性随机对照临床试验，再次确定了序贯化放疗的优势，需特别指出的是，RTOG、ECOG和SWOG共同主持的研究，化疗仅为两个周期的含铂两药方案[10,11]。美国临床肿瘤学会(ASCO)2新版指引推荐，对于Ⅲ期非小细胞肺癌联合化放疗，化疗周期数为2~4周期，不宜超过4周期[12]。
共识四：在有条医院，建议进行非小细胞肺癌同期化放疗的研究。如果采用同期化放疗，建议采用每周一次的含铂方案。总剂量在顺铂总剂量应大于mg/m2，或卡铂应大于mg/m2。放疗程式采用每天1次的常规分割方案
共识级别：2A。
尽管证据强度还不足以推荐将同期化放疗作为局部晚期非小细胞肺癌的常规治疗方案，但一些研究已显示同期化放疗的疗效要优于序贯化放疗，因此，专医院应开展局部晚期非小细胞肺癌同期化放疗的临床研究。
根据Rowell和Orourke的系统评价，-年包括例病例的12个随机对照研究Meta分析显示，只有含铂方案的同期化放疗，才有利于改善患者的生存。在目前的情况下，放疗期间每周一次的化疗频率、总的化疗周期数内顺铂总剂量应大于mg/m2，或卡铂总剂量应大于mg/m2才能取得较佳的效应。放疗采用每天1次的常规分割方案，即每天照射1次，每次1.8－2.0Gy，总剂量60－64Gy。若用每天两次的超分割放疗方法，放射性食管炎等急性放射损伤明显增加，病人的耐受性差，疗效未见提高[9]。
在上述的基础上，鼓励开展进一步的临床研究，包括寻找最佳的化疗方案(以铂为基础的新药方案、化疗药物的使用频率、是否需要用诱导或辅助化疗等等)、摸索最佳的放疗方案(技术、分割方法及总剂量)等。
共识五：应高度重视贫血和放射性食管炎的预防和治疗，联合化放疗的研究随访期应至少两年以上
共识级别：2A。
局部晚期非小细胞肺癌联合化放疗的主要限制性毒性为放射性食管炎。同期化放疗急性食管炎（3度以上）的发生率为17%-~26%)，序贯化放疗为0%-~4%（RR6.77，P=0.）。同时使用Amifostine等保护剂或采用立体适形或调强放疗有可能减少放射性食管炎的发生，使病人的耐受性提高，但目前的证据不足以常规推荐使用。
在其他恶性肿瘤如头颈部癌和子宫颈癌的放射治疗中，血红蛋白低于12.0g/dl水平已被证实是一个独立的不良预后因子。在非小细胞肺癌的治疗中，低血红蛋白水平也被认为是序贯化放疗疗效不令人满意的一个重要因素。须注意的是，在常见毒性分级标准中（白癜风的偏方治疗治疗白癜风效果如何
