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每日一例食道类手术什么情况下需要放置引流
患者信息
患者男，70岁
病史资料1现病史：间断进食后胸痛伴哽咽感1个月
2既往史：既往高血压病史1年余，最高可达mmHg，规律口服拜新同10mg，1/日，血压控制尚可
3体格检查：颈部双侧淋巴结可疑肿大
4实验室和影像学检查
食管碘剂造影（图1）：食管中下段癌可能大，局部管腔通过欠畅。
图1食管碘剂造影
胸部多排CT二期增强影像诊断（图2、3）：食管中下段占位考虑恶性可能性大
图2胸部CT图3胸部CT诊疗过程患者缘于半年前进食后出现胸骨后疼痛，呈间断针刺样，未予在意；2个月前上述症状加重，并伴有进食后哽咽感，医院，行胃镜检查（图4）示“距门齿25-30cm见粘膜隆起，表面不光滑”；
活检病理（图5）示：食管鳞状上皮重度异型增生；食管碘剂造影：食管中下段癌可能大，局部管腔通过欠畅。
图4胃镜检查示距门齿25-30cm见粘膜隆起，表面不光滑
图5活检病理显示食管鳞状细胞癌
患者CT显示食管中段改变，病变适合手术（图6A-D）。术中探查见腹腔内粘连较重，腹腔内无积液，贲门周围及胃左动脉可见淋巴结略肿大，大网膜未见转移性病变。切断膈胃韧带、胃结肠韧带，脾胃韧带及肝胃韧带，保留完整的胃网膜右动脉，用ligesure延胃大弯将大网膜离段。
游离胃左动脉,用血管夹结扎后ligesure离断，清扫胃左动脉旁淋巴结，清除贲门周围淋巴结。将胃管及十二指肠营养管撤出至主动脉弓以上，切割缝合器切除贲门、部分胃底及大部分胃小弯组织制成管胃，长约25cm,宽约4cm，关腹。
患者翻身取左侧卧位，以第5肋为中心做20cm前外侧切口，电刀离断胸壁肌肉，左肺通气，进胸后探查：胸腔内无粘连，打开下肺韧带及前、后纵隔胸膜，探查发现肿瘤位于食管中段，长约6cm，未侵袭周围器官，遂决定行食管癌根治术：游离食道，椎前筋膜及食管周围脂肪组织整块清除，食管上端游离至近胸膜顶水平，下端游离至膈肌食管裂孔，将管状位提至胸腔内，于近胸膜顶水平用荷包钳夹闭食管，结扎并切断食管，荷包线缝合后置入25mm吻合器头端。
于管胃末端切一长约2cm横行切口，置入吻合器体部，距管胃末端5cm后壁穿出，于近胸膜顶水平与头端吻合，检查食管及胃切缘完整，吻合口完好，无出血。调整胃管及十二指肠管位置良好后，直线切割闭合器切除管胃残端，切缘包埋。
清点纱布器械无误，腹腔内探查无出血，缝合膈肌，重建食管裂孔能通过一横指。再次清点纱布器械无误后，冲洗胸腔，胸腔探查无出血，于左腋中线第七肋间留置胸引管一枚，清点纱布器械无误，关胸，逐层缝合胸壁各切口。术毕。手术顺利，麻醉理想，术中出血约ml。术中输红细胞悬液ml，血浆ml。术后清醒拔管返回监护室。
图6A-D手术过程示意图
病例分析1主诉症状：间断进食后胸痛伴哽咽感1个月
2诊断结果与诊断依据
诊断结果：食道鳞状细胞癌
诊断依据：胃镜下组织活检以及术后肿物病理可明确诊断
3处理方案及理由
方案：采用右胸上腹两切口径路治疗胸中段食管癌
理由：
(1)因避免主动脉弓区域的盲区，纵隔暴露充分，更利于食管肿瘤段及全胸段食管的游离，明显减少食管切缘的阳性率.
(2)提高手术的切除率，利于二野淋巴结的清扫，特别是右侧最上纵隔喉返神经旁的淋巴结及锁骨下动脉旁淋巴结，进而提高患者远期生存率。
(3)游离的胃经食管裂孔上提至右侧胸腔，保留了膈肌和食管裂孔的完整性，维持了患者正常的呼吸功能，同时减少了返流性食管炎的发生。
(4)胸腔胃在右侧，减轻了对心脏的挤压，避免术后严重心、肺并发症的发生。
要点及讨论胸上腹两切口径路治疗胸中段食管癌目前存在的问题：
(1)右进胸游离全胸段食管，更易损伤胸导管或其分支而并发乳糜胸。
(2)该术式游离胃充分，并将胃上提至右侧胸腔，有并发胃瘫可能。
(3)该术式需行胸部、腹部两个手术切口，增加了切口感染的机会。
(4)该术式有两个手术切口，部分患者及家属心理上难以接受。
⑸术中更换体位需重新消毒铺巾，增加了手术时间；开腹游离胃后再开胸，若发现食管肿瘤外侵，难以切除，势必放弃手术，而造成了不必要腹部的手术创伤，或行姑息性切除，术后效果较差。
思考题该手术什么情况下需要放置引流管？
该术式大多病例均系右侧胸膜顶吻合，吻合位置较高，吻合口瘘的几率较大，对于术中吻合不确切、吻合口血运不好、吻合口有张力的，建议术中放置隔乳胶管，可降低吻合口瘘的死亡率，同时纵隔的充分引流也可增加吻合口愈合的机会。
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