头条小儿胃食管反流

胃食管反流(Gastroesophagealrefux,GER）在健康婴儿、儿童及成人中常见，若反流导致个体产生明显的症状或并发症，称为胃食管反流病（GERD）。临床医师应掌握鉴别生理性GER与病理性GER的诊断技术，及推荐的治疗方案。

引言

胃食管反流（GER）指胃内容物反流入食管，在健康婴儿、儿童、成人中是一种正常的生理现象，但可令患者或照顾者苦恼。胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管，导致婴儿、儿童、青少年产生明显的症状或并发症，而不仅仅令照顾者苦恼[1]。反流，通常称为“反胃”，是指胃内容物在不用力的情况下涌入咽部或口腔。呕吐，指有力地将胃内容物经口腔吐出。相比之下，反刍指自发性、习惯性再次咀嚼不用力情况下反流出的近期摄入食物。伴随着这种自发性反流，胃内容物可以从口腔吐出或被再次咽下。

流行病学

GER在健康婴儿、儿童和成人中普遍存在，多在餐后发生。研究发现，50%的不足3月龄的婴儿和67%的4月龄婴儿每天至少发生1次反流[2]。然而，至12月龄时，只有5%的婴儿会发生反流[2]。约7%的学龄儿童和8%的青少年会出现反流症状（胃灼热、上腹痛和反流）[3]。合并神经系统功能受损、肥胖、肺部疾病（尤其是肺囊性纤维化）、食道闭锁患儿及早产儿发生GERD的危险增加。

病理生理学

GER由食管下段括约肌（LES）松弛引起。在健康婴儿和儿童中，LES松弛为一过性的。在婴儿中，伴随着大量食物入胃（每天~mL/kg，成人每天平均摄入30~50mL/kg）出现胃扩张，导致一过性LES松弛更频繁。胃排空延迟也可增加一过性LES松弛的频率。食管清除能力和食管黏膜屏障在预防食管炎的发生中起重要作用。上述功能受损均可导致GERD的发生。神经系统功能受损患儿的LES静息压降低，也可促进GER的发生。

症状和体征

婴儿

婴儿GER最常见的表现为溢奶或反流。生理性GER婴儿吐奶后通常无“不适感”。尽管GERD不常见，婴儿仍可发生GERD，照顾者观察到的最常见的症状包括生长迟缓、喂养困难、弓形背、易受激惹（表1）。易受激惹除与GERD有关外，还可能与其他因素有关，如婴儿神经系统发育及暴露于吸烟环境。婴儿GERD的肠道外症状少见，包括明显危及生命事件（apparentlife－threateningevents,ALTE）、喘息、反复咳嗽、吸入性肺炎、姿势异常或斜颈（即Sandifer综合征）。

儿童

学龄前和学龄儿童GERD常表现为反流、呕吐、腹痛和进食困难。肠道外症状有长期咳嗽、肺炎、龋齿。大龄儿童常见的症状有胃灼热、反流、上腹痛。与年幼儿童相似，大龄儿童GERD也可出现长期咳嗽、反复发作性肺炎、龋齿。严重炎症可引起呕血和贫血。

其他方面的考虑

主治医师面临的挑战之一是，将GER或GERD引起的呕吐与其他原因引起的呕吐区分开来。疑有GERD患儿出现表2所列出的明显的症状和体征时，需行进一步检查。表3总结了非GER或GERD引起的呕吐的常见原因。对无并发症的反流，由主要照顾者进行安慰即可。但如果症状持续至12~18月龄，则应转到儿科胃肠病医师处就诊。

GERD的诊断方法

病史和体格检查

全面的病史和体格检查是诊断GERD与疑似GERD其他疾病的关键。对于发育正常的婴幼儿，单纯病史和体格检查即可诊断生理性GER。必须询问呕吐的性质，呕吐物中是否含有胆汁和血性物，是否伴有易受激惹，呕吐是否剧烈或喷射状，以及是否伴有发热、嗜睡等症状。喂养史应包括，进食量和频率、配方奶种类、配方奶配置以及喂养时的姿势。如病史中有吞咽困难或感觉食物粘着、进食缓慢、需将食物切成小块，或回避某些特殊食物，提示可能存在嗜酸细胞性食管炎。

既往史应注意询问是否为早产，有无神经系统损伤、生长发育障碍，既往有无手术或住院史，过敏史（尤其是食物过敏）以及心理疾病。系统检查应侧重于呼吸系统和耳鼻喉症状。相关家族史应注意询问有无胃肠道疾病，包括GERD和过敏性疾病。

体格检查包括患者的一般情况、身高、体重，心肺评估，腹部检查（应特别注意有无腹部膨隆、腹部压痛、肠鸣音异常、肝脾大），以及全面的神经系统检查。

对于婴儿，尚无一种症状或症候群可用于诊断GERD。但对于神经系统功能正常的大龄儿童和青少年，典型症状（胃灼热、胸痛、反流和上腹痛）可用于诊断GERD。此外，详细的病史和体格检查可为非GERD引起的呕吐提供临床线索（表3）。

诊断性试验

对于婴幼儿，仅靠病史和体格检查，不需进行进一步的诊断性试验即可诊断GER。对于合并GERD相关并发症的婴幼儿，需进行诊断性评估，并寻找有无引起呕吐的其他原因。临床上，必须根据患者的病史和体格检查，有针对性的进行评估。

酸抑制剂诊断性试验对于有典型GERD症状（胃灼热、反胃、上腹痛）而神经系统功能正常的大龄儿童（如，年龄大于8岁）或青少年，质子泵抑制剂（PPI）治疗有效试验可用于GERD的诊断。由于2周PPI不足以治疗GERD，故建议采用4周疗程。若4周的PPI试验性治疗和改善生活方式无效，应到儿科胃肠病医师处就诊。但对于婴儿和年幼儿童，尚无证据显示PPI试验性治疗可作为一种诊断GERD的方法。

钡餐造影上消化道摄影检查为一种采用钡做造影剂使上消化道变得不透明的荧光透视检查（图1和图2）。该检查由放射科医师进行，它有助于明确上消化道（食管、胃、小肠）的解剖结构异常。该检查可用于评估上消化道解剖结构异常引起的疑似GERD的呕吐，如食管蹼或食管狭窄、贲门失迟缓症、食管裂孔疝、胃出口梗阻（胃窦蹼或幽门狭窄）、肠旋转不良。由于该检查过程中常检测到非病理性反流，故不用于GERD的诊断。

食管pH监测将一根带有单个或多个pH电极的导管通过鼻腔送入食管，再将电极外端与一个电池供电的记录仪（一个很小的装置）连接起来，并由患者随身携带，这时pH电极就可以将监测到的食管内酸性反流的频率和持续时间记录在记录仪中。监测期间记录进餐时间及仰卧位时间，以便进行数据分析。无线（动态）食管pH监测可用于大龄儿童，耐受性可能更好。

根据成人研究资料，酸性反流时食管内pH值＜4.0。pH电极可记录总反流次数、反流持续时间＞5min的次数、最长反流持续时间、反流指数（pH＜4的时间占总监测时间的百分比）和症状指数（某具体症状发生时伴有酸性反流的次数除以该症状的总发生次数，如咳嗽时伴有酸性反流的次数占总咳嗽次数的百分比）。反流指数＞6%~12%，或症状指数＞30%~50%，可被视为异常。对该数据进行处理，食管pH监测可用于诊断酸性反流，也可用于评价酸抑制剂治疗的效果。对pH监测结果正常、但组织学提示食管炎的患儿，需考虑嗜酸细胞性食管炎等其他疾病。

食管pH监测存在一定的局限性，如不能检测非酸性反流、监测结果（如反流指数或症状指数）与病理性酸性反流的严重程度不一定具有相关性。由于频繁进食会缓冲胃液酸度，故对每2~4小时喂养1次的婴幼儿进行pH监测分析很困难。

联合食管多通道腔内阻抗-pH（MIT-pH）监测MIT-pH监测不仅能监测到食管内酸性反流和非酸性反流，还可测定反流物中气体、液体、固体的组成。该技术还能将吞咽和反流的食团区分开来，适用于正在接受酸抑制剂治疗的患者。该技术也是通过鼻导管进行，但导管同时有pH电极和阻抗电极，因此能将记录到的症状（如咳嗽、胸痛、ALTE）与酸性及非酸性反流发作联合分析，这尤其对肠道外症状的分析具有很大的价值，但这些症状需在监测的24h内出现才行。最近的研究数据显示，与单用标准pH监测相比，MIT-pH监测改变了25%患者的治疗方式（如药物治疗、胃底折叠术、喂养方式）[4,5]。

食管测压通过评估食管蠕动和上下食管括约肌压力来检测食管功能。食管测压有助于诊断食管活动障碍，如贲门失迟缓症（LES松弛不全）。许多GERD患儿由于出现食管损伤或炎症，食管测压的结果会出现异常。然而，由于食管测压不能确定是否存在（酸性或非酸性）反流或食管炎，因此不能用于诊断GERD或预测治疗效果。此外，即使在三级或四级儿科治疗中心，能熟练进行儿童食管测压的临床医师也很有限。

内镜活检上消化道内镜活检可对食管、胃、十二指肠进行直观观察及组织学检查（图3和图4）。内镜检查可识别出疑似反流疾病，如嗜酸细胞性食管炎、食管狭窄、药物性食管炎、感染性食管炎、消化性溃疡病、克罗恩病等。因此，对伴有无法解释的难治性反流或GERD症状反复发作的婴幼儿，可进行内镜活检了解有无其他疾病，并评估GERD的远期并发症。

同位素扫描术俗称胃排空扫描术，该技术采用99Tc标记的配方奶或食物检测胃排空时间，可确定食管反流和误吸，但与食管pH监测相比，其诊断GERD的敏感性（15%~59%）和特异性（83%~%）较差。因此，同位素扫描术不被推荐用于婴幼儿GERD的诊断或治疗。

GER的预后

不严重GER预后良好，大多数婴儿到7~12月龄时反流自然消失。合并神经系统损伤、肥胖、间质性肺疾病、消化道解剖异常、肠旋转不良、食管裂孔疝的患儿和早产儿发生GERD及其并发症的危险较高。

GERD的并发症

食管并发症

GERD的严重并发症有食管炎、巴雷特食管（食管上皮肠化生，见图4）、食管狭窄和食管腺癌。食管长期暴露于酸性环境中可发生食管炎，诊断需行上消化道内镜和组织学检查。巴雷特食管可导致食管腺癌。儿童巴雷特食管极为罕见，上消化道内镜检出率＜0.25%。在大龄青少年和食管裂孔疝患者中可以见到巴雷特食管。在患巴雷特食管的成人中，仅1%~3%发展为食管腺癌。食管狭窄在儿童期亦比较少见，但有报道显示，在未治疗慢性GERD儿童中，食管狭窄的发病率为5%，因此对于GERD，应予积极治疗。

肠道外并发症

呼吸道症状在儿科患者中，GERD常伴有哮喘。机制可能与胃内容物吸入导致气道高反应性和炎症发生，以及迷走神经介导的支气管或喉痉挛有关。哮喘对GERD严重程度的影响尚未被充分研究。虽然GERD与哮喘具有相关性，但目前尚不清楚是GERD引起哮喘，还是由于哮喘患者长期肺过度充气造成胸腔内负压增加，使LES张力降低、移位至胸腔引起GERD[6]。对有难治性哮喘、夜间哮喘症状或有反流症状（胃灼热、反流）的患者，可行食管pH和（或）阻抗监测协助诊断，必要时行抗反流治疗。

反流的另一潜在并发症是反复发作性肺炎，由胃内容物误吸引起。正常情况下，气道保护机制能保护肺部免受吸入的胃内容物侵蚀，发生GERD时，正常的气道保护机制受损，故GERD亦可促使间质性肺疾病恶化，如发生特发性肺纤维化、肺囊性纤维化。

假设若干检查能够预测哪些患有呼吸系统疾病的患者对抗反流药物或手术治疗有效。支气管镜检查发现，充满脂质的肺泡巨噬细胞对诊断反流相关呼吸系统疾病的敏感性和特异性不高。健康人正常情况下也可吸入少量胃内容物，故唾液胃蛋白酶浓度在对照组和反流患者中均升高。此外，食管pH和（或）阻抗监测结果正常亦不能排除反流，反流为引起肺炎的原因之一。因此，目前尚无一项检查可预测GERD患者对药物和手术治疗的应答。若患儿有难治性哮喘或间质性肺疾病，且怀疑存在持续性GERD时，建议其到儿科胃肠病医师处就诊。对有呼吸系统并发症的GERD患者，需根据患者的临床表现和肺疾病的严重程度，相应地选择药物、胃空肠喂养或抗反流手术治疗。

上呼吸道症状描述性研究假设反流与上呼吸道症状（如声音嘶哑、长期咳嗽、喉镜检查示上呼吸道水肿、红斑、鹅卵石样及肉芽肿样变）相关。对具有上述表现的儿童，目前尚无标准的诊断和治疗方案。抗反流药物对儿童上述症状的改善作用似乎不明显。

龋齿在儿童中，GERD可伴有龋齿。但其他因素，如摄入果汁、神经性贪食、种族及遗传因素等也可促进龋齿的发生。此外，GERD可导致牙釉质破坏。尽管对于有龋齿的GERD患者，尚无推荐的诊断和治疗标准，医师应该对已知有GERD的患者进行详细的口腔检查。

ALTES目前尚不清楚GERD与ALTE之间是否存在相关性。MII-pH监测显示，反流与非病理性呼吸暂停短期发作相关，可能是反流时气道的正常保护反应。尽管在大多数存在ALTE的患儿中，GERD未必与病理性呼吸暂停相关，但对于存在与呕吐或反流明显相关的ALTE患儿，应考虑抗反流手术治疗。目前尚无表明对存在ALTE的患儿进行药物及手术治疗疗效的研究。

治疗

改善生活方式

婴儿改善生活方式包括改变营养、喂养方式和喂养体位。婴儿大量进食可引起胃扩张及一过性LES松弛频率增加，从而导致反流，但限制进食量会导致能量摄入不足。因此，为减少GER，可在减少总进食量的同时增加食物的热量和能量密度。例如，对需要摄入kcal/d的小儿，按照20kcal/盎司（1盎司=28.克）的标准配方奶，需要摄入32盎司，可改用每日摄入24kcal/盎司的配方奶27盎司，或26kcal/盎司的配方奶24盎司。

此外，在配方奶或人乳中加入米粉可增加配方奶的稠度,从而减少反流发生。米粉同时也可增加配方奶的热量密度（在2盎司20kcal/盎司的配方奶中加入1匙米粉可将配方奶的热量密度提高至27kcal/盎司）。配方奶的稠度增加需要改用高流量的奶嘴。与标准配方奶和加入米粉的配方奶相比，抗反流配方奶（如加入角豆胶或淀粉的加稠配方奶）并未被证明能够减少反流。

改变配方奶的种类并不能有效地改善GER症状。但对于对牛奶或大豆蛋白过敏的婴儿，应用酪蛋白水解物或氨基酸配方奶对治疗有利。因此，对持续呕吐或反流、体重增长不佳超过4周的婴儿，主治医师可考虑应用2周的酪蛋白水解物或氨基酸配方奶。在胃肠道黏膜恢复过程中，过敏症状（如呕吐）可能需要数天才能改善，因此在采取其他调节措施前，酪蛋白水解物或氨基酸配方奶需至少应用2周。如果体重不增和呕吐持续不改善，需到儿科胃肠病医师处就诊。

尽管睡眠时采取俯卧位能减少婴儿反流次数，但美国儿科学会主张睡眠时采取仰卧位，以减少婴儿猝死综合征的发生危险。

儿童和青少年对反流症状较轻的儿童和青少年，改善生活方式包括调整饮食（避免晚餐时进食高脂肪食物）、避免烟酒。肥胖者需减轻体重。根据成人研究资料可推测，忌食咖啡因、巧克力、辛辣食物对GER或GERD儿童和青少年有益。

经幽门喂养对于合并误吸导致反复发作性肺炎和神经系统受损的患儿，可考虑行鼻空肠或胃空肠喂养。该途径使食物越过幽门持续匀速进入空肠，不会引起胃填充或扩张，故减少GER。在神经系统受损患儿中，采用胃空肠喂养后肺炎发生率与抗反流手术治疗相比无显著差异。

药物治疗

抗酸剂抗酸剂缓冲胃液在数分钟内发挥作用（表4~6）。该制剂最初应用于成人，目前研究显示，其也可应用于大龄儿童和青少年以快速缓解症状。抗酸剂在餐后用药效果最佳。应用含铝抗酸剂可使体内铝浓度升高，可引起骨质减少、佝偻病、小红细胞性贫血和神经毒性，用药时应谨慎。此外，抗酸剂与其他药物同时服用时，可干扰其他药物的吸收和疗效。

H2受体拮抗剂H2受体拮抗剂通过与胃壁细胞上的H2受体结合而减少胃酸产生。代表药物有雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁、尼扎替丁。雷尼替丁在儿童中的半衰期为6h，服药2.5h后达到药物血浆峰浓度。尽管H2受体拮抗剂的抑酸作用不如PPI，但可用于食管炎和GERD症状的治疗。H2受体拮抗剂应用于儿童被认为是安全的，通常用作婴儿的一线治疗。但在部分婴儿中，H2受体拮抗剂可引起易受激惹、撞头、头痛。西咪替丁可引起男性乳腺发育。长期应用H2受体拮抗剂易产生快速耐受。

质子泵抑制剂PPI通过与胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶（俗称质子泵）不可逆性结合，阻断胃壁细胞分泌胃酸的最后步骤，从而发挥抑酸作用。PPI的抑酸作用比H2受体拮抗剂更强。为达到最大的抑酸效果，PPI必须每日餐前服用，一旦开始治疗，需持续用药数天。在美国和欧洲，奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑已被批准用于儿童。然而，目前尚无一种PPI被批准用于1岁以下婴儿。但最近10年来，PPI在婴儿中的应用显著增加。最近的一项系统回顾和一项安慰剂对照试验显示，应用PPI婴儿GERD相关症状的改善与应用安慰剂者没有差异[7,8]。

PPI应用于儿童一般认为安全，12%~14%的患儿对PPI会产生特异质反应，包括头痛、腹泻、便秘、恶心。由于PPI阻滞质子泵，可发生药物诱导的高胃泌素血症。胃酸抑制会导致肠道菌群紊乱和细菌过度生长。长期应用PPI治疗的成人发生呼吸系统感染、细菌性胃肠炎和难辨梭菌性肠炎的危险增加[9,10]。在新生儿中，应用酸抑制剂与念珠菌高携带率和坏死性小肠结肠炎高发率相关。有报道显示，大龄儿童应用PPI可导致维生素B12缺乏和髋骨骨折发生风险增加。因此应权衡长期PPI治疗的危险与获益，这对婴儿尤为重要，上述研究显示，服用PPI的婴儿与服用安慰剂者相比GERD没有改善。

促胃肠动力药此类药物理论上能刺激胃快速排空，从而改善GER症状。对有明显胃排空延迟的患儿，可考虑使用此类药物。甲氧氯普胺是一种有效的促胃肠动力药，但可产生明显的不良反应，如张力障碍性反应、嗜睡、易受激惹、男性乳腺发育、迟发性运动障碍。美国食品和药物管理局（FDA）发布声明，要求所有甲氧氯普胺生产商在药品说明书中添加黑框警告，警示使用该药品可导致迟发性运动障碍。红霉素也可用于胃排空延迟和胃轻瘫的治疗，但可引起Q-T间期延长，故应谨慎应用。氯贝胆碱、巴氯芬、多潘立酮也已用于治疗胃排空延迟，但每种药物都潜在不良反应。因此，目前指南不推荐应用促胃肠动力药治疗GERD。

黏膜保护剂硫糖铝是由蔗糖、硫酸盐和铝组成的黏膜保护剂，可在酸性pH值环境中形成凝胶，与受损的黏膜结合。在成人患者中，硫糖铝可改善溃疡相关症状，但长期应用可导致铝中毒及胃石形成。因此，一般推荐硫糖铝的最长应用时间为7~10d。

手术治疗

胃底折叠术胃底折叠术通过增加LES压力及食管在腹腔内的长度，改善GER症状。目前，大部分胃底折叠术通过腹腔镜手术进行。与开放式手术相比，腹腔镜手术可减少并发症发生、缩短住院时间、减少感染发生。但两种手术方式都可产生明显的术后并发症，包括气顶综合征（由胃容量改变引起的包括哽噎、干呕、恶心、腹胀等在内的一系列症状）、吞咽困难和倾倒综合征（胃内容物快速进入十二指肠导致低血糖或高血糖）。神经系统受损的患儿和早产儿发生术后并发症的风险最高[11]。

对儿童和成人抗反流手术治疗的远期转归进行评估发现，在行胃底折叠术的患儿中，达10%的患儿发生并发症，其中近10%需要再次接受外科修补手术。此外，在神经系统功能正常的患儿中，胃底折叠术后并不能改善因肺炎、呼吸窘迫或呼吸暂停以及生长迟缓而住院的次数[12]。一项单中心研究显示，伴有神经系统受损患儿胃底折叠术后因肺炎（吸入性或其他原因）、呼吸窘迫、生长迟缓而入院的风险增加[13]。另一研究显示，神经系统受损患儿胃底折叠术后因肺炎而入院风险没有改善[14]。上述研究结果部分可能与对无GERD证据或误诊为GERD患者（尤其是神经系统受损患儿）预防性进行胃底折叠术有关。由于上述研究均为回顾性研究，故对抗反流手术远期转归的评价，仍需进一步开展前瞻性研究加以证实。

临床医师应该了解行胃底折叠术的复杂性，尤其是对神经系统受损的患儿。术前应认真分析行胃底折叠术的危险与潜在获益。在成人中，超过60%的患者胃底折叠术后仍需继续服用酸抑制剂治疗。因此，胃底折叠术后反流症状常复发。术后可应用食管钡餐造影来确定胃底折叠术有无造成损伤，并检测是否存在狭窄，以及应用MII-pH监测来确定手术的有效性，以评估术后有无反流复发。

对于确诊GERD、且存在严重难治性或反复发作并发症或危及生命并发症的患者，可考虑行胃底折叠术。术前主治医师、胃肠科医师及外科医师应就胃底折叠术的术后严重并发症对患儿家长进行宣教。神经系统受损患儿发生术后并发症的几率最高，故术前宣教更为重要。

特殊考虑

神经系统受损患儿

神经系统受损患儿更易发生GERD及其并发症。此类人群GERD的严重性及其并发症增加的原因可能与多种因素有关，包括长期仰卧位、吞咽障碍、感觉统合失调、便秘、肌张力异常和骨骼畸形。对于神经系统受损患儿，诊断GERD较困难，对那些症状不典型的患者尤为如此，如焦虑、张力失常、自伤行为患者等。对于此类人群，应用相关检查，如钡剂造影、MII-pH监测、内镜检查协助诊断评估很有必要。长期PPI和促胃肠动力药等治疗通常用于改善疾病症状和治疗食管炎。神经系统受损患儿更可能需要通过胃造瘘喂养来改善营养状况。对于神经系统受损患儿，一般考虑行抗反流手术，但与健康儿童相比，神经系统受损患儿的术后并发症发生危险为上述儿童的2倍，死亡风险是其3倍，需再次接受外科修补手术治疗的风险是其4倍[15]。

（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他

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