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疫情之下,肺遇而安肺癌诊疗答疑访谈录
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抗“疫”战役在全国即将取得胜利，然而现在输入性疫情依旧严峻，因此，肺癌患者不应放松警惕。为了让肺癌患者及家属，在居家康复期间，所遇到的问题能得到及时的指导。特邀全国顶级肺癌专家，针对肺癌诊疗的常见问题进行了系列访谈。本系列访谈邀请的专家为：医院朱丹教授、医院吕冬青教授、医院张海波教授、浙江大医院单建贞教授、医院董晓荣教授、湖北文理学院易铁男教授，现将采访内容整理成集，供广大医生学习参考。
共性问题1：肺癌术后或化疗后的饮食、居家康复的注意事项有哪些？
朱丹教授：肺癌患者不论术后抑或化疗后，身体相对虚弱，在居家康复时，应注意充分的休息。若化疗后胃肠道反应较为严重，则应注意合理膳食、少量多餐，食用容易消化的食物，同时，还应注意在居家康复期间，保持和医生的沟通。
吕冬青教授：同意朱教授意见，医院现已开通网上答疑系统，患者若在居家康复期间有疑问，可以通过该系统和医生进行沟通。若患者出现病情进展或并发症，可以做好个人防护的前提下，医院门诊就诊。
张海波教授：肺癌术后的患者，可以进行传统中医的运动治疗，例如：八段锦、太极等。
董晓荣教授：同意张海波教授意见。中医中药不论在肿瘤治疗的过去，现在抑或未来都非常重要。在如今，新冠肺炎席卷全球，中药亦在抗病毒、支持对症等治疗方面发挥了巨大的作用。
共性问题2：接受免疫治疗后出现病情进展，是否还能使用免疫药物治疗？晚期肺癌患者无法使用靶向和免疫治疗，应该如何进行治疗？
单建贞教授：目前在我国，免疫治疗主要的药物是PD-1和PD-L1抑制剂。根据年《新英格兰医学杂志》（TheNewEnglandJournalofMedicine）上的研究，若使用这类药物，病情出现进展后，不建议再继续使用。针对晚期肺癌患者，除了靶向和免疫治疗药物，还有化疗、抗血管生成、中药等治疗手段，患者可酌情使用。
易铁男教授：靶向药物一般为口服，相较化疗，毒副反应轻。因此，除非患者无相应的驱动基因突变，否则，晚期肺癌患者仍旧可以使用靶向药物。
朱丹教授：同意单建贞教授意见，若免疫治疗出现病情进展，不建议继续使用免疫治疗。对于不能使用靶向和免疫治疗的晚期肺癌患者，除了化疗、抗血管生成、中药等治疗手段，还可以尝试最佳支持治疗。
吕冬青教授：免疫治疗耐药是医学界现在及未来都会面临的问题，这是免疫治疗机制性问题，不是品牌性问题。因此，不要自作主张将国产更换为进口药物。PD-1和PD-L1相互切换尚缺乏强烈的循证医学证据。所以，若使用免疫治疗出现病情进展，可以将免疫治疗停用一段时间后，再次尝试该类药物。若晚期肺癌患者连口服的靶向药物都难以耐受，则说明病情严重，亦可以尝试局部的粒子植入或SBRT，以减轻局部症状。
董晓荣教授：针对晚期肺癌患者，若不能使用靶向和免疫，则可以通过化疗、抗血管生成、中药等，对全身症状予以控制，全身控制良好，则可以加入局部治疗。
共性问题3：混合型肺癌（腺癌、神经内分泌癌、大细胞癌）术后，应该依据小细胞肺癌方案抑或非小细胞肺癌方案化疗？
易铁男教授：患者的病理类型以非小细胞肺癌的成分为主，因此，可以选择非小细胞肺癌方案化疗。
共性问题4：肺腺癌，LR、TM（继发）、EGFR、KRAS、TP53突变，服用奥希替尼联合卡博替尼后出现胸腔积液，胸腔灌注贝伐珠单抗后积液消退，检测出MET扩增，采用奥希替尼联合克唑替尼治疗，出现肝部新病灶，后续如何治疗？
单建贞教授：患者应该在每次治疗后进行病情评估，例如：检测出MET扩增，那么其扩增倍数为多少？若在足量、足周期的规范使用后，该联合方案不行，可以选用白蛋白紫杉醇等化疗药物进行治疗，抑或再次进行基因检测，观察是否出现新突变。
共性问题5：右下肺腺癌术后，LR突变，首次复查出现左下肺结节影（直径约9mm），边缘见短毛刺影，那么，左下肺结节应该如何治疗？
张海波教授：由于患者结节现在相对较小，所以可暂时进行观察，3个月后进行胸部CT复查。
共性问题6：肺鳞癌T4N3M0，PD-L1表达为70%，TP53和RB1基因突变，这种突变对化疗的敏感性如何？
吕冬青教授：化疗的敏感性主要与患者肿瘤的病理类型相关，而与基因突变无关。由于这两种基因突变在小细胞肺癌中多见，因此，患者若治疗后病情进展，可以再次进行病理检测，观察是否存在小细胞肺癌的转变。针对患者分期为Ⅲ期，可以进行同步放化疗治疗，后续以免疫治疗维持。
共性问题7：肺腺癌脑转移，全脑放疗后，使用第二代EGFRTKI＋贝伐珠单抗治疗后，出现发热、胃部不适，体重下降明显。治疗结束后，头颅MRI较前比无明显变化，如何处理？
朱丹教授：根据患者治疗结束后的疗效评估，患者出现的不适症状应该不是肿瘤进展所致，考虑为治疗所致的副反应。现在，患者应该针对肺部及肺外病灶进行全面评估，若为进展，则可以考虑三代TKI类或针对其他驱动基因的靶向药物。
共性问题8：肺腺癌，进行放化疗后出现脑、肺和肝部的多发转移，随后，二线进行伊立替康联合PD-1治疗，治疗后出现腹泻、拒食、乏力等症状，是否可以去掉化疗，仅使用PD-1单药治疗？
易铁男教授：肺腺癌患者二线伊立替康联合PD-1治疗，出现腹泻，考虑为伊立替康副反应，可以予以对症处理。现在尚无二线单药使用PD-1治疗的证据。若患者不能耐受伊立替康，则可以采用VP16联合PD-1治疗。
共性问题9：肺低分化鳞癌ⅢA，化疗4周期，序贯免疫治疗5次，完成30次放疗后出现胸痛，尤其是吞咽时胸部中央疼痛厉害，难以吞咽，应该如何处理？
吕冬青教授：患者的疼痛考虑为放射性的食道炎，可以使用小剂量的激素治疗。后续治疗可以考虑免疫治疗进行维持治疗。
共性问题10：双肺浸润性非小细胞肺癌患者，进行放化疗及服用第一代EGFRTKI治疗后，出现无痰干咳及鼻腔黏膜多次出血，如何处理？
董晓荣教授：患者首先需要进行复查，将此次复查结果与治疗前及疗效最佳时的结果进行对比，观察病灶控制情况。若出现耐药，则需要再次穿刺活检及基因检测，观察是否出现新靶点抑或能否更换三代药物进行治疗，都不可行的情况下，选择免疫治疗、免疫联合化疗或免疫联合抗血管生成治疗。患者现在所出现的症状，都与服用TKI类药物所致黏膜毒性相似，在处理上参照TKI类药物黏膜毒性及皮肤反应进行治疗。
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