急性上消化道出血急诊诊治专家共识

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点击上方“蓝字”，发现更多精彩。急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（版）

急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为(～)/10万，病死率为2%～15%，规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。近5年急性上消化道出血临床诊治出现许多进展，因此，中国医师协会急诊医师分会组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行版(第三次)更新。

此次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，使用改良Delphi法达成共识陈述。每一条陈述内容需要获得至少80%全体专家的赞成。此次更新注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为三级(见表1)。

此次共识仍秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，

具体流程如下

此次流程较版本明显变化的是介入检查治疗，新版本介入检查治疗已提升至外科手术之前，由此说明了介入检查治疗的重要性。

紧急评估、诊断与分层救治

1.紧急评估

陈述1:首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥－布拉奇福德评分(GBS)判断病情危险程度(证据水平:高，一致率:%)。

2.诊断

典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性，提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白(Hb)降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或GBS＞1(见附表1)中任意一项，应考虑为危险性急性上消化道出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或Hb水平过低，均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。

3.分层救治

陈述2:根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治(证据水平:高，一致率:%)。

综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治(见表2)。

4.紧急处置

陈述3:高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置(证据水平:高，一致率:%)。

常规措施“OMI”，即吸氧(oxygen)、监护(moni-toring)和建立静脉通路(intravenous)［1，26］。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，应注意气道保护，预防误吸，必要时给予氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。复苏治疗主要包括容量复苏、输血及血管活性药物应用。

4.1容量复苏

陈述4:血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注(证据水平:高，一致率:%)。

血流动力学不稳定的急性上消化道出血应积极容量复苏，但复苏具体策略缺少循证依据。参考创伤大出血的复苏理念，出血目前未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80～90mmHg为宜。出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。

4.2输血

陈述5:权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略(证据水平:高，一致率:97.7%)。

大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血:收缩压＜90mmHg;心率＞次/分;Hb＜70g/L;血细胞比容(Hct)＜25%或出现失血性休克。对于急性大量出血，需立即启动当地大量输血方案进行输血。

应个体化权衡输血风险和获益，一般采用限制性输血策略，推荐Hb目标值为70～90g/L。

对于凝血功能障碍的患者，需动态观察凝血指标或血栓弹力图变化，从而实时评估凝血功能状态。

4.3血管活性药物应用

陈述6:在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物(证据水平:中，一致率:%)。

血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。但目前缺乏高水平证据支持。

4.4初始药物治疗

陈述7:危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用质子泵抑制剂(PPI)和生长抑素治疗，病因明确后再行调整(证据水平:低，一致率:98.9%)。

陈述8:高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素(证据水平:高，一致率:83%)。

因静脉曲张出血预防性使用抗生素可以明显改善预后，因此在高度怀疑静脉曲张出血时，应预防性使用抗生素。

全面评估

1.推测出血病因

陈述9:初始处置后应全面评估判断出血病因(证据水平:高，一致率:%)。

急性上消化道出血病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大多数是急性非静脉曲张性出血最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、Dieulafoy病变等。医源性因素包括服用非甾体抗炎药(NSAIDs)，尤其是抗血小板药物(如阿司匹林)，内镜下黏膜切除术/剥离术(EMＲ/ESD)等。

2.动态监测

陈述10:动态监测病情变化并判断是否存在活动性出血(证据水平:高，一致率:%)。

应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。此外，应动态监测血乳酸水平，判断组织缺血是否改善和液体复苏疗效，优化液体复苏方案［13，46］。下列情况需考虑有活动性出血:①呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃;②胃管引流液有较多新鲜血;③经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降;④红细胞计数、Hb与Hct持续下降，网织红细胞计数持续增高;⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高。

3.病情严重程度、临床干预需要和预后评估

陈述11:对病情严重程度、治疗干预需要和预后进行临床评估(可参考GBS评分量表)(证据水平:中，一致率:98.9%)。

根据出血表现、生命体征、Hb变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度、治疗干预需要和预后。

风险评分量表大体上可分为两类，一类是在内镜检查前使用，根据早期临床表现进行评估临床干预需要或不干预死亡的风险;另一类主要用来判断预后，其中有些包括内镜检查结果。部分评分量表可以通用。因为内镜检查前评分量表可以帮助后续临床决策，所以更为常用。

进一步诊治

1.用药管理

1.1抑酸药物

陈述12:急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用PPI(证据水平:中，一致率:97.7%)。

急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括PPI和H2受体拮抗剂。PPI是目前首选的抑酸药物。虽然一些研究表明内镜前使用PPI不影响再出血率、手术率或病死率，但同时也发现内镜检查前应用PPI可降低内镜下高风险的出血征象和内镜干预需要，结合急诊内镜可能存在延迟或无法完成的情况，我们仍建议在内镜干预前使用PPI。

内镜干预后应酌情给予PPI。病因与胃酸有关的非静脉曲张性上消化道出血(如消化性溃疡、腐蚀性食管炎、胃炎、十二指肠炎)或食管贲门黏膜撕裂综合征应给予PPI治疗。消化性溃疡PPI的疗程为4～8周。低风险再出血的消化性溃疡(forrestⅡc～Ⅲ，基底部平坦干净)给予每日1次的口服PPI。对于有高风险的消化性溃疡(活动性出血、可见血管、黏附凝块)患者，一项荟萃分析证实，在内镜治疗成功后接受高剂量PPI72h(首剂80mg静脉注射，然后8mg/h连续输注72h)，可以减少再出血率和病死率。一项ＲCT研究显示，高风险患者在接受高剂量PPI之后，序贯口服PPI每日2次相较每日1次至出血后2周可以显著降低再出血风险。目前国内指南推荐对于高危患者，高剂量PPI之后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，3～5d后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。

1.2降低门静脉压力的药物

陈述13:急性静脉曲张性上消化道出血推荐使用生长抑素(或其类似物奥曲肽)或血管加压素(或其类似物特利加压素)，最长可持续用药5天(证据水平:高，一致率:95.5%)。

EGVB患者的早期病死率较高。对于静脉曲张性出血的患者，首选药物治疗以降低门静脉压力，减少活动性出血。治疗药物包括生长抑素及其类似物(奥曲肽)和血管加压素及其类似物(特利加压素)。

生长抑素用法:首剂μg静脉注射后，继以μg/h持续静脉输注。奥曲肽用法:首剂50μg静脉注射后，继以50μg/h持续静脉输注。特利加压素用法:起始剂量为1mg/4h缓慢静脉注射，首剂可加倍，出血停止后可改为1mg/12h。上述三种药物疗程一般为2～5天。数项研究显示，生长抑素(奥曲肽)或血管加压素(特利加压素)可提高内镜止血率，降低内镜治疗后近期再出血率。奥曲肽辅助内镜治疗(2～5天)可以预防EGVB早期再出血。如果生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利加压素，但联合用药疗效有待进一步验证。

1.3止血药物

陈述14:急性上消化道出血应慎用止血药物(证据水平:低，一致率:92%)。

一项ＲCT研究报道，急性上消化道出血使用氨甲环酸有助于减少急诊内镜检查需要，但对病死率、再出血率没有改善。因氨甲环酸有引起血栓栓塞的风险，在其安全性被大样本随机对照研究确认前需谨慎使用。全身及局部使用血凝酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰去甲肾上腺素盐水，疗效均不肯定。关于维生素K1用于治疗急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚无相关ＲCT研究报道。

1.4抗菌药物

陈述15:对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗(证据水平:高，一致率:83%)。

肝硬化伴急性静脉曲张出血患者感染风险可由Child－Pugh分级进行评估。Child－Pugh分级越高，感染风险越高。酗酒或饮酒的Child－PughA级患者在静脉曲张出血后，也是感染的高风险人群。对于肝硬化伴急性上消化道出血患者，预防性给予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的发生，30天病死率也更低。

1.5抗栓药物

陈述16:权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物(证据水平:高，一致率:97.7%)。

抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。急性上消化道出血后抗栓药物是否停用，是一个具有挑战性的临床决策。推荐与专科医师共同权衡出血与缺血的风险，完成个体化评估。一般不宜常规全部停药。

2.三腔二囊管

陈述17:三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的EGVB的临时过渡措施(证据水平:高，一致率:95.5%)。

对于EGVB，如果出血量大，内镜难以治疗，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。三腔二囊管放置时间不宜超过3天，根据病情8～24h放气一次，拔管时机应在止血成功后24h。一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。

3.急诊内镜

内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用。

3.1内镜检查时机

陈述18:危险性急性上消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查;经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应进行紧急内镜检查;如果血流动力学稳定，可在24h内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查(证据水平:中，一致率:98.9%)。

对于急性非静脉曲张性上消化道出血，目前指南建议若无禁忌在出血后24h内进行内镜检查。急性上消化道出血患者超过24h的延迟内镜检查与病死率增加有关。

3.2内镜检查注意事项

陈述19:可考虑在内镜检查前30～min静脉输注红霉素mg以改善内镜视野(证据水平:高，一致率:80.7%)。

有高水平证据表明，对急性上消化道出血在内镜检查前使用红霉素输注，可减少胃内积血量，改善内镜视野，显著减少二次内镜检查率和内镜操作时间。

4.腹部CT血管造影(CTA)及其他检查

内镜禁忌或检查阴性者可经验性治疗，并选择其他诊断方法。可根据病情选择腹部增强CT、CTA、血管造影、小肠镜、放射性核素扫描或剖腹探查以明确病因。

陈述20:内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因(证据水平:中，一致率:98.9%)。

对于大出血或活动性出血，若无法进行内镜检查或内镜检查不能明确病因，可选择腹部CTA帮助判断出血来源和原因。腹部CTA不是一项治疗措施，需要在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。

（接下来就是我们熟悉的介入治疗了）

5.介入检查治疗

陈述21:内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗(证据水平:中，一致率:98.9%)。

对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者，可进行选择性血管造影以判断出血部位来源。血管造影常规选择的血管有胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术(transcatheterarterialembolization，TAE)。对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑进行经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)。严重的反复静脉曲张出血、Child－PughC级(＜14分)或B级合并活动性出血，可考虑早期进行TIPS，以减少出血复发。

（虽然说内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用，医院内镜水平相差较大，而且有些危重病人没有内镜治疗机会，此时介入治疗就尤为重要。）

6.多学科诊治和外科手术干预

陈述22:对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊治，必要时外科手术干预(证据水平:中，一致率:97.7%)。

急性上消化道出血多首诊于急诊科。病因的多样性和病情的紧急性常使其需要不同专业的医师协作诊治，但采用传统单学科治疗和会诊模式往往难以实现有效协作和成功治疗，尤其是对于难治性大出血。一项回顾性研究［86］显示，多学科诊治策略的实施可以提高诊治效率，减少病死率。对于经药物、内镜和介入治疗仍不能止血的患者，条件允许可考虑进行手术探查治疗。

预后评估

陈述23:急性上消化道出血病情稳定后需对预后进行评估，风险评分量表临床应用价值有限(证据水平:中，一致率:94.3%)。

急性上消化道出血病情稳定后需对预后进行评估。评估内容包括重要器官功能及再出血和死亡风险。重要器官功能可根据临床资料评估。若急性非静脉曲张性上消化道出血的患者有下列情况之一:年龄超过65岁、严重合并症、休克、低Hb浓度、输血、内镜下溃疡基底有血凝块和血管显露，则再出血危险性增高。急性静脉曲张性上消化道出血容易发生再出血，首次出血后1～2年内再次出血的发生率为60%～70%，病死率高达33%。死亡风险主要根据患者高危因素进行经验性评估，若存在全面评估中所述的高危因素，往往提示预后不佳。应用风险评分量表判断再出血、住院时间或死亡风险的准确性均较低。研究表明，虽然PNED(Pro-gettoNazionaleEmorragiaDigestiva)评分≥4分和AIMS65评分≥2分是预测死亡的最佳指标，但因准确性不高其临床应用价值有限。在预后评估完成后，根据病因和评估结果，建议患者转专科进一步诊治或出院后随访。

小结

由于新版急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识容较多，此次文献抄读进行了内容删减，如有想了解全文，可文末自行下载。新版共识注重循证医学证据，参考国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，达成共识陈述。除此之外，救治流程较旧版也有所变化，主要体现在介入检查治疗的地位提前，由此可见介入治疗的重要性，尤其是胃镜禁忌的危重患者，介入治疗的作用尤为关键。

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急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（版）

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