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那些你不知道的妊娠妇女甲状腺疾病
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妊娠和产后甲状腺疾病是近10年多以来内分泌学界和围产医学界研究的热门领域，甲状腺疾病是妊娠妇女的常见病，对妊娠和产后甲状腺疾病的规范管理关系着母胎及后代的健康。进入21世纪以来，妊娠和产后甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余项大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、优生学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。
妊娠妇女甲状腺疾病流行病学分析——妊娠期妇女甲状腺功能异常的患病率约为16%，其中甲状腺毒症患病率为1%，多以Graves病为主。
——中国妊娠期甲减患病率为1%，在碘充足的地区，引起甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，其它原因包括甲状腺手术和I治疗等。
——妊娠期未得到充分治疗的临床甲减，发生流产的风险增加60%，死胎风险升高。
——中国新生儿先天性甲减（CH）的患病率为1/，包括甲状腺发育不全、甲状腺激素合成障碍、中枢性甲减、新生儿一过性甲减。
指南修改背景介绍——
年，美国内分泌学会（TES）联合4个国际甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会（AACE）颁布《妊娠和产后甲状腺疾病管理指南》
——年，美国甲状腺学会（ATA）独立颁布《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》——
年，中华医学会内分泌学会和中华医学围产医学会决定编撰中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，本指南以ATA于年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》为蓝本，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，加入我国学者的研究内容。
——
年，ATA指南在妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗方面做了很大修改，并引用了中国学者发表的18篇文章，表明我国学者在该领域所做的工作得到国际同行的认可。
——年，经中华医学会内分泌学会和中华医学会围产医学会专家多次沟通讨论，决定以年的中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》和年ATA颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》为蓝本，加入我国学者的研究内容。
推荐强度含义
A
强力推荐.证据肯定,能够改善健康结局,利大于弊.
B
推荐.有很好证据,能够改善健康结局,利大于弊.
C
不推荐也不反对.专家意见或现有证据显示利弊接近.
D
反对推荐.因为证据不够有力或对于健康结局弊大于利.
E
反对推荐.缺乏证据,或证据质量差、自相矛盾,无法确定对健康结局的利弊.
疑问解答——妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？
1.在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠20周达到顶峰，一般较基础值增加1.5-2倍，一直持续到分娩。TBG的增加会带来T4浓度的增加，所以在妊娠期，T4不能反映循环甲状腺激素的确切水平。
2.妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周达到高峰，具有刺激甲状腺的作用，会抑制TSH分泌，致使血清TSH水平降低20%-30%。一般而言hCG增高IU/L，TSH降低0.1Mu/L。
3.由于妊娠妇女TBG浓度增加和白蛋白浓度减少，会影响FT4的结果
4.由于母体对胎儿的免疫耐受，甲状腺自身抗体在妊娠后期滴度逐渐下降，妊娠20-30周降低幅度为50%左右。分娩后甲状腺自身抗体滴度回升，产后6个月恢复至妊娠前水平。
——妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围？
由于hCG的作用，妊娠早期TSH参考范围的上限值和下限值均会有不同程度的下降。中国人群Meta分析的结果提示，妊娠早期TSH上限较非妊娠人群下降约22%，下限下降约85%，通过多数试剂盒检测得出，正常人群血清TSH上限下降22%的数值非常接近4.0mU/L，因此该数值可作为中国妇女妊娠早期TSH上限的切点值。
——妊娠期血清FT4参考范围如何变化？
FT4一般的变化规律是在妊娠早期因hCG的作用而升高，可高于普通人群参考范围上限。妊娠中期和妊娠晚期FT4逐渐下降，与普通人群相比，FT4下限在妊娠中期下降约13%，妊娠晚期下降约21%。
——妊娠期甲减对后代智力发育有何影响？
妊娠期临床甲减会损害后代的智力发育，当妊娠期临床甲减患者接受有效的治疗以后，目前没有证据表明会损害胎儿智力发育，胎儿也不需要额外的检测措施。
——妊娠期临床甲减如何监测？
临床甲减患者妊娠后，在妊娠1-20周根据甲减程度，2-4周检测一次甲功，血清TSH稳定后每4-6周检测一次，4周检测一次可以检测到92%异常值，6周检测一次仅能发现73%异常值。
——妊娠期亚临床甲减（SCH）对妊娠结局有什么影响？
一项meta分析结果显示，妊娠早期TSH2.5mU/L或参考范围上限的亚临床甲减，流产风险均升高，如果伴有甲状腺自身抗体阳性，则进一步增加流产风险。给予LT4干预治疗，特别是伴有TPOAb阳性的患者，可以减少流产发生风险约50%。亚临床甲减患者TSH升高程度与子代智力发育损伤相关。
——甲减与女性不孕相关吗？
甲减可导致月经紊乱，调查显示，具有甲减的女性患者中，23.4%有月经失调，远高于甲状腺功能正常人群（8.4%），一项横断面研究发现，2.3%的不孕患者，血清TSH水平有升高现象。对于SCH妇女，进行LT4治疗可改善辅助生殖的不良影响。
——妊娠期单纯性低甲状腺素血症有何不良影响？
又称为低T4血症，是指妊娠妇女甲状腺自身抗体阴性、血清TSH正常且FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限。一项荷兰基于人群的队列研究发现，母亲妊娠期单纯性低T4血症对后代30个月时的语言交流能力产生不良影响，风险可升高1.5-2倍。其后代智商降低、语言迟缓、运动功能减退、自闭症等发生风险增加。
——妊娠期自身抗体应当如何监测？
TPOAb、TgAb在妊娠妇女中的阳性率为2%-17%，仅用TPOAb反映甲状腺自身免疫情况可能会遗漏一小部分仅TgAb阳性的妇女。由于甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女TSH升高的风险增加，建议每4周检测一次，直至妊娠中期末。母体TPOAb和TgAb阳性均与胎儿甲状腺功能障碍无关。
——自身抗体阳性与流产、早产之间有联系吗？
自然流产是指妊娠在满28周前自动终止。自身抗体阳性患者流产风险增加1-3倍。对于甲状腺正常，有不明原因流产史的妊娠妇女可使用LT4治疗。早产是指妊娠28-37周之间分娩，早产与自身抗体阳性相关性还有待考究。
——产后甲状腺炎如何诊断？
PPT是指妊娠前甲状腺功能正常的妇女在产后1年内出现的甲状腺功能异常。典型病例经历3期——甲状腺毒症期、甲减期、恢复期，非典型病例仅有前2期。PPT的鉴别需要与产后发生的Graves病甲亢鉴别。Graves病多由甲状腺自身功能亢进所致，伴有TRAb阳性；PPT甲减期出现在产后3-12月，其中10%-20%患者转归为永久性甲减。70%PPT患者于第2次分娩再患PPT。TPOAb和TgAb阳性会增加PPT的患病率。
——妊娠期甲状腺毒症病因有哪些？
妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%。分析病因，Graves病因占85%，妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）占10%。母体甲亢控制不良，能够通过胎盘进入胎儿体内，抑制胎儿垂体TSH，导致胎儿甲亢、新生儿一过性中枢性甲减。ATD、TRAb、甲状腺激素均可通过胎盘屏障，为了避免ATD对胎儿的不良影响，应当使用小剂量ATD实现控制目标。
指南推荐诊断妊娠甲状腺功能异常，本单位或本地区需要建立方法特异和妊娠期特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。（A）
采取美国临床生化研究院（NACB）推荐的方法指定参考范围。选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5-97.5百分位。（A）
妊娠期甲减诊断标准是血清TSH妊娠期特异性参考范围上限或普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或4.0mU/L，血清FT4妊娠期参考范围下限。（A）
妊娠期临床甲减会损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、死胎等危险，必须给予治疗。治疗目标是将TSH控制在特异性参考范围的下1/2或2.5mU/L以下。选择LT4治疗，不用LT3或者干甲状腺片治疗。（A）
临床甲减患者疑似或确诊妊后，LT4替代剂量需要增加20%-30%。根据血清TAH治疗目标及时调整。（A）
临床甲减患者应将血清TSH控制在正常参考范围下限-2.5mU/L水平后再计划妊娠。（A）
妊娠期诊断的亚临床甲减，产后可以考虑停用LT4，并在产后6周评估血清TSH水平。（B）
LT4干预妊娠期低T4血症，改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损伤的证据不足，本指南不推荐也不反对在妊娠早期给予LT4治疗。（C）
妊娠前甲状腺功能正常、TPOAb或TgAb阳性的妇女明确妊娠后,应在妊娠期监测血清TSH,每4周检测一次至妊娠中期末。（A）
应用LT4治疗甲状腺功能正常、自身抗体阳性、有不明流产史的妊娠妇女，可能有益，而且风险小。可予25-50ug/d的LT4治疗。（B）
20%以上PPT患者发展为永久性甲减，需要在发病后每年检测血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗。（B）
已患Graves病的甲亢妇女，最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠，以减少妊娠不良结局。（A）
妊娠期原则上不采取手术治疗甲亢，如果确实需要，手术切除的最佳时机是妊娠中期。（A）
对妊娠后半期母体甲亢不能控制或存在高滴度TRAb(高于参考范围上限3倍)的妊娠妇女，需要从妊娠中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等。对具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。（A）
新生儿先天性甲减（CH）筛查应当在生后72h-7d进行。足跟血(滤纸干血斑标本)TSH切点值是10-20mU/L。筛查阳性者立即复查血清TSH、FT4、TT4，诊断标准由各地实验室的参考值确定，可以参考血清TSH9mU/L，FT40.6ng/dl作为CH的诊断标准（A）
CH的治疗应当在出生2月内开始，治疗目标是维持血清TSH5mU/L，FT4、T4在参考范围上1/2水平。（A）
所有治疗不孕的妇女应监测血清TSH水平，对接受辅助生殖的SCH妇女推荐应用LT4治疗，治疗目标应控制在2.5mU/L以下。（B）
化学发光检测甲功年正式定稿发行的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》指出建议单位或地区建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标参考范围，并列举了Roche、Bayer等在内的七大试剂公司制定的妊娠期特异性TSH和FT4参考范围，经验证得出可供医院使用。
芯片实验室缔造MD01甲功检验试剂盒
华迈兴微MD01甲功检验试剂盒，对标Rocher电化学发光法检验血清甲状腺激素，参考美国临床实验室标准化协会（CLSI）的指南和相关文献，试验验证相关性R2=0.，精密度、正确度、线性范围、生物参考区间均达到相关标准要求，能满足临床需要。
芯片实验室缔造MD01检验试剂盒采用化学发光法检测甲状腺激素，符合《中国甲状腺诊治指南》推荐的第三代超敏检测方法，TSH最高检测灵敏度可达0.μIU/mL，具备更宽线性范围0.-μIU/mL。
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参考文献
中国甲状腺诊治指南
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第二版）
Roche+E免疫分析仪检测甲功三项性能评价
妊娠期和产后分化型甲状腺癌促甲状腺激素抑制治疗中国专家共识(版)
化学发光免疫法在临床甲状腺激素及其抗体检测中的应用以及临床效果评价
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