胃食管反流病如何管理这张医学导图请收好

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仅供医学专业人士阅读参考一图把握最新疾病诊疗知识点的结构和分布情况。胃食管反流病（GERD）是一种由多种因素导致的消化道动力障碍性疾病，是胃内容物反流入食管，引起的一系列食管症状和食管外并发症，在各个年龄阶段均有可能发生。年欧洲内镜外科协会（EAES）发布了GERD指南[1]，将GERD定义为一种慢性疾病，需要和高血压、糖尿病一样进行长期管理。年发表于JAMA杂志（IF45.54）的一篇综述文章指出[2]，GERD可影响患者与健康相关的生活质量，持续/未治疗的GERD可与食管炎、食管狭窄、Barrett食管和食管腺癌的风险增加相关。GERD应被视为一个严重的问题，而不应与其他较轻的疾病相混淆，如胃炎、常见消化不良或反流症状等。鉴于GERD日益引起临床重视，同时在认识、治疗GERD中我们亦存在太多疑惑。因此，为全面而直观的学习GERD的临床知识，本文整理制作思维导图，把握最新疾病诊疗知识点的结构和分布情况，使临床学习事半功倍。

一张医学导图学会GERD[-4]（建议点击图片放大查看及收藏）

BMJ综述划重点！反流性食管炎需要长期维持治疗

约10%的GERD患者将由非糜烂性反流病（NERD）进展为反流性食管炎（RE），因此RE被认为是一种更严重的反流病的表现，约占GERD的0%[5]。年BMJ（IF0.22）针对GERD发表了一篇综述，文章指出抑酸剂是治疗GERD的主要药物，包括H2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻断剂（P-CAB，其代表药物为富马酸伏诺拉生片，简称伏诺拉生）。虽然曾经H2RAs的出现，彻底改变了消化性溃疡的治疗，但实际上它们对于RE的疗效十分有限。与H2RAs相比，PPIs和P-CAB的抑酸作用更强，为我国共识推荐治疗RE的首选药物。24h胃内pH4持续时间的比例（HTR）是RE黏膜愈合率良好的预测因素。KatzPO等[6]发表的一项研究显示，艾司奥美拉唑（开始用药第5天）24h胃内pH4HTR仅为50%～70%。另外，用24h胃内pH4HTR作为抑酸疗效的评价指标，比较6种PPI和1种P-CAB（伏诺拉生）的相对效力（图1）。PPIs的数值均为给药5天稳定状态下测得，伏诺拉生的数值为给药第1天时测得。PPIs第5天稳定状态下的24h胃内pH4HTR在5%～68%之间变化(个体间存在显著差异)，伏诺拉生第一天使用，胃内pH4HTR即达到9%（图1）。图1：6种PPIs和一种P-CAB（伏诺拉生）的相对效力，用24h胃内pH4HTR作为抑酸疗效的评价指标同时，文章还认为，无论胃食管反流的表现如何，该病自发、持续缓解的可能性很低，通常需要维持治疗。研究显示，约80%的患者在停药后的6个月内复发[7]，复发风险与食管炎最初的严重程度直接相关。年，美国胃肠病学协会（AGA）针对GERD管理的立场声明[8]指出，停药后有GERD症状的患者，通常应接受按需或间歇性的PPI治疗，而对于RE或Barrett食管患者，即使没有症状，也应该每日一次PPI维持治疗，以防止RE复发及降低食管癌的发生率。另外，接受每日一次维持治疗的RE患者复发率低于按需治疗。然而，尽管PPIs是治疗RE的常用药物，但研究显示[9]，每日10mg奥美拉唑维持治疗仅可使约60%的患者延长缓解期，且患者复发一次后很可能会再次复发。另一项研究[10]纳入标准PPI方案至少治疗8周的难治性RE患者，初始治疗后，经内镜检查有黏膜愈合的患者进入维持治疗。在维持期间，患者随机接受雷贝拉唑10mgQD或BID治疗，主要终点为第52周内镜检查的无复发率。结果显示，维持治疗1年时，雷贝拉唑BID方案的内镜下无复发率显著高于QD方案；但是，BID方案组仍有26.1%的患者出现复发。

挑战和机遇，当前RE维持治疗需要更多治疗选择

已治愈的RE患者复发与胃内酸抑制程度（pH4维持时间）相关，胃内pH4维持时间百分比越高，复发率越低[11]。然而，由于PPI自身药理学的局限性，大多数PPIBID治疗仍难以达到24h胃内pH4HTR≥75%，患者难以达到黏膜缓解[12]。另外，PPI治疗患者依从性亦是影响抑酸效果的重要原因。PPI需餐前服用，但研究发现[1]，只有48.%的患者能够做到餐前服用，患者依从性差，其中忘记服药和症状改善后自行停药是重要原因。综上，RE是一个反复复发的疾病，需要长期维持治疗，以改善患者生活质量，有效缓解症状，降低患者黏膜复发率。PPI是目前临床上用于RE维持治疗的主要药物，但其存在着维持治疗复发率高、患者依从性差等问题，临床医生和患者还需要更多治疗选择。值得庆幸的是，近年来RE管理不断取得进展，包括新的药物治疗以及以新技术为基础的非药物治疗，有望满足更多RE患者的治疗需求。

参考文献：

1.Fuchs,etal.SurgEndosc.;28:–.

2.JohnMaret-Ouda,etal.JAMA.;24(24):-.

.杨云生,陈旻湖,唐承薇.科学技术文献出版社.《临床消化病学图解》.

4.中华医学会消化病学分会.中华消化杂志.;40(10):-66.

5.SavarinoE,etal.NatRevGastroenterolHepatol.;10(6):71-80.

6.KatzPO,JohnsonDA,LevineD,etal.AlimentPharmacolTher0;2:44-7.doi:10./j.-.0..x

7.HetzelDJ,DentJ,ReedWD,etal.Gastroenterology;95:90-12.doi:10./-(88)-X.

8.KahrilasPJ,ShaheenNJ,VaeziMF,etal.Gastroenterology.;15(4):18-,.e1-.e5.doi:10./j.gastro..08.

9.CarlssonRetal.EurJGastroenterolHepatol.Feb;10(2):-24.

10.KinoshitaY,etal.JGastroenterol.8Jul;5(7):84-.

11.JohnsonDA,KatzPO,LevineD,etal.Journalofclinicalgastroenterology,0,44(7):-.

12.KirchheinerJ,etal.EurJClinPharmacol.Jan;65(1):19-1.

1.Dal-PazK,etal.DisEsophagus.2Feb;25(2):-1.

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