2020ESVS血管移植物及腔内移植物感

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血管移植物或腔内移植物感染是令血管外科医生相当棘手的情况，相当一部分患者将面临灾难性后果。所以对于移植物感染，预防的重要性就大为增加了。为了克服当前分类的许多缺点，主动脉移植物感染的管理小组已开发了一系列的主要和次要诊断标准(下表)。一旦怀疑移植物感染，则建议根据此表评估临床状态、感染迹象，并发症以及患者建议。根据这个标准，诊断移植物感染需至少一个主要标准和来自另一个类别的任何其他标准。本文仅对其中推荐内容作简介：建议1IC一旦怀疑血管移植物/腔内移植物感染，建议根据MAGIC标准全面评估临床状况、感染体征和患者伴随疾病情况。建议2IC当怀疑血管移植物/腔内移植物感染时，建议尽一切努力获得感染的微生物证据。建议3IIaC为了获得血管移植物/腔内移植物感染的微生物证据，至少应考虑三个深部标本的取样而不是浅部标本。建议4IIIC为了支持血管移植物/腔内移植物感染的诊断，不应该对负压创面治疗泡沫进行微生物学研究。建议5IIbC可考虑对术中收获的移植物进行超声处理，以提高微生物检出率。建议6IIIC对于怀疑有血管移植物/腔内移植物感染的患者，不推荐使用超声作为唯一的诊断方式。建议7IB对于可疑的血管移植物/腔内移植物感染，CTA是首选的诊断方法。建议8IIbC对于怀疑有血管移植物/腔内移植物感染的患者，如果CTA是禁忌证，可以考虑使用MRA。建议9IB对于临床怀疑血管移植物/腔内移植物感染且CTA检查结果不令人信服的患者，推荐使用18F-FDG-PET联合低剂量CT作为一种额外的成像方式，以提高诊断准确性。建议10IB对于临床怀疑血管移植物/腔内移植物感染的患者，如果可行，建议使用单光子发射计算机断层扫描作为一种额外的成像方式，以提高诊断的准确性。建议11IA在任何情况下，当血管移植物/腔内移植物被植入，推荐预防性抗菌素覆盖第一个24小时，主要通过静脉注射第一代/第二代头孢菌素或万古霉素，以防青霉素过敏。建议12IIaC在植入任何血管移植物/腔内移植物之前，应考虑消除任何可能的脓毒症来源，特别是牙齿来源。建议13IIaC为预防血管移植物/腔内移植物感染，预防性抗生素应在有血管移植物/腔内移植物的患者任何口腔术前考虑使用，这包括涉及牙龈或peri-apical区域的操作、口腔黏膜穿孔、或者刮牙术及根管治疗。建议14IB每个血管移植物/腔内移植物感染的患者都建议进行抗菌治疗。建议15IC对于血管移植物/腔内移植物感染患者的诊断和治疗，建议将其转移到具有多学科会诊处理经验的专科高容量中心。建议16IIbC当颈动脉内膜切除术后超声随访发现补片皱褶时，可考虑进一步检查以排除血管移植物感染。建议17IC对于主动脉弓上主干血管移植物/腔内移植物感染的患者，建议完整切除感染材料，然后用自体血管重建。建议18IIbC当既不能完全清除感染材料，也不能认为常规保守的负压通气治疗可行或安全时，EndoVAC技术可作为一部分主动脉弓上血管移植物/腔内移植物感染患者的一种治疗选择。另：EndoVAC技术（可扫码查看）：建议19IIbC在主动脉弓上血管移植物/腔内移植物感染患者存在活动性出血的紧急情况下，腔内介入和开放手术联合入路应被考虑。建议20IIbC对于不适合手术的患者，可考虑进行保守治疗，包括抗菌素治疗，不进行重建。建议21IC对于胸主动脉血管移植物/腔内移植物植入术后持续发热或炎症症状，建议在寻找感染时进行进一步的诊断性检查。建议22IB对于已证实有胸主/胸-腹主动脉血管移植物/腔内移植物感染的合适患者，建议全移植物移出。建议23IC对于原位重建胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染的患者，建议用自体组织覆盖新插入的移植物，最好是带血管的组织。建议24IIbB对于手术风险较大的胸主动脉血管移植物/腔内移植物感染患者，可以考虑保守治疗。建议25IIbC对于疑似胸主动脉血管移植物/腔内移植物感染的患者，如果没有食管或气道瘘，或全身脓毒症，可以考虑延长抗菌素治疗，并引流移植物周围液体和/或冲洗。建议26IIbC对于胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染的患者，如果感染有限，可以考虑部分切除。建议27IIbC对于重建胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染，低温保存的同种异体移植物可能是首选的移植材料。建议28IIaC在对胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染进行解剖外重建后，应该考虑用自体组织加强主动脉残端，最好是有血管的组织。建议29IB对于伴有胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染的主动脉-食管瘘患者，建议将感染组织切除、食管修复和活体组织覆盖作为最终的治疗方法。建议30IIaB在有活动性出血并发胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染并主动脉食道瘘的紧急情况下，作为最终治疗的桥接，主动脉腔内修复治疗应该被考虑。建议31IIIB除姑息治疗外，不建议合并胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染的主动脉食管瘘患者进行保守治疗。建议32IIIC主动脉-食道瘘合并胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染单独使用食道假体并不推荐。建议33IIaC对于伴有胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染的主动脉支气管或主动脉肺瘘患者，闭合气道缺损并原位重建，和感染组织切除是最终的治疗方法。建议34IIaC在发生活动性出血并发胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染并主动脉支气管或主动脉肺瘘的紧急情况下，应该考虑采用主动脉腔内修复治疗。建议35IIaC对于合并胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染的主动脉支气管或主动脉肺瘘患者，可以考虑在气道缺损闭合并用自体组织覆盖后保留腔内移植物。建议36IC对于所有接受胸主/胸-腹主血管移植物/腔内移植物感染治疗的患者，由于有感染或瘘复发的风险，建议终身随访。建议37IIbC经皮穿刺移植物周围引流（含灌洗）可以用于微生物鉴定和减少细菌负荷，但不能作为腹主动脉血管移植物/腔内移植物感染的最终治疗方法。建议38IB对于有腹主动脉血管移植物/腔内移植物感染的患者，建议完全切除所有移植物材料和感染组织以进行最终治疗。建议39IIaC对于腹主动脉血管移植物/腔内移植物感染患者，自体静脉原位重建是首选方法。建议40IIaC对于腹主动脉血管移植物/腔内移植物感染的患者，应考虑冷冻保存同种异体移植物、银涂层移植物、利福平粘结聚酯移植物或牛心包作为替代方案。建议41IIbC当感染被证明是有限的且剩余的移植物情况较好时，可以考虑部分切除感染的主动脉血管移植物/腔内移植物。建议42IIbB对于腹主动脉血管移植物/腔内移植物感染合并大脓肿或多重耐药微生物的患者，可以考虑解剖外重建。建议43IC低温保存同种异体移植物原位重建腹主动脉血管移植物/腔内移植物感染后，建议终身影像学随访，以检测同种异体移植物退行性变。建议44IIbC在进入主动脉-小肠瘘区之前，可以将控制腹主动脉近端上钳区或使用主动脉阻塞球囊视为第一步。建议45IIaC在急诊情况下，活动性出血合并腹主动脉血管移植物/腔内移植物感染，并伴有或不伴有主动脉-肠瘘时，应考虑使用腔内移植物进行初始治疗，但仅作为一种临时措施。建议46IB在主动脉血管移植物/腔内移植物感染开放手术修复时，建议采用网膜成形术或自体带血管组织移植来覆盖重建的血管。建议47IIbC在腹主动脉血管移植物/腔内移植物感染伴输尿管瘘并发活动性出血的紧急情况下，可以考虑用腔内移植物治疗，但这只是一种临时措施。建议48IIaC对于有动脉-输尿管瘘和血管移植物/腔内移植物感染的患者，应考虑完全切除移植物并进行泌尿外科治疗，进行或不进行原位动脉重建。建议49IC对于周围血管移植物/腔内移植物感染的患者，如果切除受感染的移植物可能导致肢体缺血，建议使用自体静脉原位重建。建议50IIbC对于周围血管移植物/腔内移植物感染仅限于部分移植物或不适合手术的患者，可以考虑局部冲洗和/或创面负压治疗。建议51IIaC对于周围血管移植物/腔内移植物感染且组织缺损较大的患者，应考虑采用创面负压治疗，以促进感染移植物(伴或不伴血管重建)切除后的创面愈合。建议52IIaC对于周围血管移植物/腔内移植物感染患者，如果感染移植物切除后可能导致肢体缺血，应考虑使用冷冻同种异体移植物原位重建。建议53IIaB对于周围血管移植物/腔内移植物感染和大组织缺损的患者，在移植物切除和清创(伴或不伴血管重建)后，应考虑使用肌肉或肌皮瓣促进腹股沟组织缺损的愈合。审校及组稿：浙江大医院商弢医师编辑：血管资讯Oliver血管资讯学术资讯专区网址:xgzx.talkmed.

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