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谢瑞芹老年房颤特点及治疗策略
医脉通导语
年10月，第二十七届长城国际心脏病学会议在北京隆重召开。会上，医院心血管内的谢瑞芹教授做了题为“老年房颤特点及治疗策略”精彩报告。
一、流行病学
房颤是最常见的心律失常之一，普通人群的发生率为0.5%~1.0%。房颤的发生与年龄相关，40~50岁人群的发生率为0.5%，65岁人群的发生率为7.2%，80岁以上人群的发生率可达5%~15%。近年来房颤发生率持续升高，预计在未来50年至少增加2倍。65岁房颤人群成为老年房颤人群，我国的房颤人群庞大，60岁以上房颤人群约为万左右，因此我国的老年房颤人群也非常庞大。
房颤患者的卒中风险增加，非瓣膜性房颤患者的卒中风险高达5.3倍，瓣膜性房颤患者的年卒中风险高达17.6倍；房颤可导致心动过速性心肌病，使已有的心功能恶化。在老年房颤患者中，以上危害更为严重。老年房颤治疗的目标是降低患者卒中率、住院率及死亡率，并改善左室功能、活动耐量及生活质量。
二、治疗策略
目前老年房颤的主要治疗策略是对病因或诱因的治疗，恢复并维持窦性心律（节律控制），控制房颤心室率（室率控制），通过抗凝治疗预防血栓栓塞事件，并进行其他综合治疗。
室率控制vs节律控制
老年房颤患者的节律和室率控制是一个争论不休的问题。节律控制与室率控制究竟哪一个更优？导管消融中射频消融和冷冻消融应如何选择？这些都是房颤管理中的常见问题。
讲者表示，应结合老年患者的具体情况和特点进行个体化治疗，例如根据房颤病因（基础心脏病种类）、病理（心房心室大小）、发作特征、心功能、临床类型、症状、经济情况、地域情况等综合分析。对于年龄稍轻、没有器质性心脏病或有器质性心脏病但改变轻微的老年房颤可以控制节律为主；对年龄很大、有器质性心脏病、心脏结构改变明显的老年房颤患者就不要强求控制节律，而应着力于控制心室率。
基础病因未解除、高龄、持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大、有基础心脏病且心脏结构变化较大者应该进行室率控制。
近年来，导管消融的适应症在逐渐放宽。年欧洲指南在年美国指南的基础再次增加了两个适应症，即合并心衰、可疑心动过速心肌病患者与有房颤相关心动过缓的患者。因此可见，导管消融在治疗房颤中的地位越来越高。但对老年房颤患者选择消融治疗尚需考虑：
房颤类型——阵法或持续性
左房大小
房颤病史
心血管病程度
患者年龄及意愿
抗凝药物的选择
现行指南多推荐使用CHADS2与CHA2DS2VASc评分评估房颤患者的缺血风险。年ESC房颤治疗策略指南对抗凝治疗的推荐如下：
年ESC指南首次推荐使用HAS-BLED评分评估患者的出血风险。
老年患者抗凝
通过观察常用缺血及出血风险评分可以发现，老年既是栓塞的危险因素，又是易出血的危险因素，因为老年患者易合并多种疾病，服用多种药物；服药依从性差、活动能力差，所以抗凝药的选择需针对老年患者的特点。应用口服抗凝剂时需根据具体情况选择药物的种类和剂量，例如达比加群、利伐沙班及阿哌沙班；应用华法林时，≥75岁者INR值应维持在1.6~2.5，＜75岁者INR应维持在2.0~3.0。
病例分享
79岁男性，66kg。阵发性房颤10余年，近期发作频繁，普罗帕酮、索他洛尔等药物控制效果差；有两次脑栓塞病史，最近1次栓塞发生于8个月前，遗留一侧肢体活动障碍。有甲亢史，现甲状腺功能恢复正常。有30余年糖尿病史，有高血压病史。
临床诊断：心律失常、阵发性房颤；陈旧性脑梗死、2型糖尿病，高血压3型。
治疗策略：CHA2DS2VASc评分6分，HAS-BLED评分3分，药物效果差，采用导管消融。79岁患者行射频消融风险较大，故选择冷冻球囊心房隔离术。
术后抗凝策略：由于患者年龄较高，体力差，行动不便且不能长期住院，所以不选华法林或肝素；鉴于新型口服抗凝药物安全有效，依从性好，所以选择利伐沙班或达比加群。随访无出血、栓塞和房颤。
房颤是常见的心律失常之一，尤其在老年人群中更为常见。房颤对老年患者的危害性更大，而且老年患者的缺血及出血风险较高，治疗依从性差，心房纤维化相对重。所以要根据病人具体情况，个体化选择治疗策略。
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