CATS年会继续教育丨食管切除术后患者胸

食管切除是治疗食管癌的主要手段，食管癌术后5年生存率为30.0%～45.0%，超过50.0%食管癌术后患者上消化道功能异常，这些变化不可避免地对患者生活质量乃至长期生存造成影响。尽管采取一些手术方法如幽门成形、抗反流吻合等，可以改善上述功能紊乱，但疗效并不理想。本文旨在总结食管癌术后上消化道功能紊乱的病理生理学变化和临床表现，并评价现有治疗方法的疗效及其对生活质量的影响。

一、食管重建

常用的食管切除的手术径路有开胸（传统开胸手术与微创手术）与非开胸两种，开胸手术又分为左开胸与右开胸。胃是目前最常用的食管替代器官，90.0%以上的患者采用胃代食管，胃代食管的类型又分为管状胃代食管与全胃代食管。食管胃吻合的部位包括胸内吻合与颈部吻合两种。经右胸手术，无论进行胸内还是颈部吻合，胸胃的全程位于食管床；而经左胸手术，又进行胸内吻合时，由于主动脉弓的影响，胸胃多不能放回食管床而位于脊柱旁沟，只有其上端和下端才可位于食管床。少部分作者采用胸骨后途径上提胃到颈部行食管胃吻合。

二、胃的运动生理学

胃窦部的功能是搅拌和“研磨”胃内容物并使其排空至十二指肠。胃的运动受到神经和体液因素的调节。胃的起搏点位于胃底体交接部的大弯侧。迷走神经紧张兴奋可以引起胃底松弛和胃窦收缩。体液因素包括胃肠激素如胃动素、胃泌素、胆囊收缩素和神经多肽等，参与胃运动功能，如胃动素可以促进胃窦及幽门收缩。

三、胸胃排空紊乱的病理生理

迷走神经切断、胃容量减少、幽门成形乃至反馈性血液胃肠激素水平变化，引起胃排空延缓或加速。但有些患者既表现出胃排空加快、又表现出延缓的双重临床表现。手术中由于切断迷走神经和制作管状胃引起肌间神经丛的破坏，干扰了胃窦与幽门的收缩功能，妨碍了晚期胃排空。胃排空延缓随时间推移而改善。术后1年可以探测到胃有效的运动，术后3年恢复到术前胃运动水平，这一胃运动功能的恢复是由于来自幽门部肌间神经丛逆向再生的结果。

从理论上讲，管状胃加快了术后早期胃排空，主要是液体的胃排空。原因是迷走神经切断使胃松弛功能丧失以及管状胃的应用造成胃容量降低和幽门成形。但是，在临床实践中，出现胃对液体排空加速者并不多见。王其彰等曾经对食管癌切除，食管胃弓上吻合术后16～50天的患者进行了液体、固体卧位双相胃排空检查，结果表明，术后患者对固体和液体实验餐的排空均较正常人明显延缓。这是由于胃内液体排空需在胃与十二指肠之间存在一压力梯度，而术后大部分胃处于负压的胸腔，减少了胃与十二指肠间的压力梯度，不利于胃的排空。

四、胃排空延缓

1.胃排空延缓的临床表现：食管癌切除术后胃排空延缓症状的发生率为10.0%～50.0%，包括快速饱腹感、食后不适、吞咽困难或反胃以及反复发作的吸入性肺炎等。

2.胃排空延缓的预防：到目前为止，没有手术方法能有效防止胃排空延缓。由9项随机对比研究构成的一荟萃分析结果表明，食管癌切除附加幽门成形术只是降低了术后早期胃梗阻的发生率，而对中长期胃排空没有影响。但幽门成形却有引起十二指肠胃反流和倾倒综合征等不利影响。胸胃大小（全胃、大胃管、小胃管）对胃排空结果的影响结果相互矛盾。Bemelman等的结果表明，管状胃的排空较好。Collard等的研究表明，全胃代食管很好保护了肌间神经丛，因此改善了胃排空。保留迷走神经的食管切除术确实保护了胃的收缩功能，但保留迷走神经的食管切除术，该手术只适应于不需要淋巴结切除的良性疾病和癌前病变。唯一形成共识的是，胃的排空状况会随时间推移而改善，尽管因人而异，但大部分患者术后3～6个月胃排空延缓症状改善。

3.胃排空延缓的处理：（1）饮食调节：少量、多餐，缓慢吞咽，且由流食送下。尽量避免高脂肪、高纤维食物。（2）药物治疗：红霉素对食管癌术后胃排空延缓效果最好。红霉素是位于平滑肌细胞的胃动素受体的激动剂，能够增加食管癌切除术后胃窦部收缩的幅度，使其达到甚至超过术前水平。（3）外科治疗：经药物治疗胃排空延缓仍持续，可采取幽门扩张或幽门成形术。上消化道造影检查证明幽门痉挛后，内镜下幽门扩张有效率在70.0%～97.0%。至于排空延缓到什么程度才进行扩张治疗，尚无一致意见。同样，在多少次扩张治疗失败之后才进行手术也无一致意见。在两次扩张治疗失败之后可行幽门成形术。如果胃排空障碍仍持续，可进行胃空肠吻合。

五、胃液与胆汁反流

1.病理生理学：食管切除造成抗反流机制破坏、胃上提至负压的胸腔使其在胸腹之间产生压力梯度，这些因素造成胃食管反流。除此之外，食管的游离造成其去神经支配，从而使得其蠕动功能降低，食管的清除能力降低。胃排空延缓也有利于胃食管反流。

尽管迷走神经切断和胃管的制作使壁细胞数减少，但仍有持续有效的胃酸分泌。在手术之后会出现30%胃酸分泌降低，但随着时间推移会逐渐达到正常水平。文献报道胆汁反流比酸反流常见，有证据表明幽门成形引起胆汁反流。

2.临床表现：80%食管切除术后患者有酸或胆反流相关症状，包括烧心、反胃、咽部和颈部烧灼感觉。卧位时症状加重，可伴有误吸、反复发作的肺炎、夜间咳嗽。在手术造成喉返神经麻痹的患者中症状尤其严重。反流性食管炎的发生率38.0～76.0%，并且吻合口上方Barrett’s上皮化生在8.0%～50.0%。Barrett’s上皮最早可在术后第二年发生，但异型增生和癌变发生率在约5.0%，并且在手术后很长时间（13和34年）才发生。因此，术后早期广泛内镜监测并无必要，但对存活时间长者却能从中受益。对PPI治疗无效和反流物中存在有胆汁成分应怀疑存在胆反流，而确切胆汁反流可以用阻抗监测和胆汁监测确诊。

3.预防：吻合位置的高低对反流的影响存在争议。颈部食管胃吻合较胸内吻合反流和食管炎的发生率低，原因是在正压腹腔中的胃较少。D’Journo等的结果，胸内吻合食管炎的发生率80.0%，而颈部吻合在47.0%。刘俊峰等研究表明，弓上食管胃吻合术后反流症状的发生率为38.1%，而弓下吻合的发生率为72.2%。而另一些作者则认为，吻合位置越高，残余食管清除功能越差，反流发生率越高。Dresner等的结果是：胃酸和胆汁反流的程度与食管胃吻合口的高度并无联系。胸骨后途径上提胃管较后纵隔途径反流发生率低，但胸骨后途径有增加瘘和吻合口狭窄的危险，限制了其应用。

幽门成形对反流预防的作用也有争论。Chattopadhyay等报道幽门成形明显降低了反流症状。关于抗反流吻合，有学者将食管嵌入胃壁肌层隧道直至吻合部位，有一定抗反流疗效，但需要较长段的食管，限制了其应用。另一种方法是食管与胃前壁吻合，当胃进食膨胀后，压迫吻合口上方食管段，起到减轻返流作用。还有一种方法是在吻合部位用带蒂肋间肌制作瓣状结构，可起到很好抗反流作用，但手术非常复杂，也没得到广泛应用。Aly等报道了一项多中心随机对比研究结果，在吻合口部作一°胃底折叠，使反流的频率和严重程度以及睡眠障碍明显减少，而不增加手术后吞咽困难的发生。刘俊峰等也进行了同样的尝试，在完成食管胃器械吻合后，用胃底行Nissen手术包绕吻合口，并与常规吻合比较，结果表明反流症状的频率和程度明显降低。尽管这一技术结果很好，但并未常规应用到临床实践中，原因是大部分医生不愿做复杂的手术，许多研究为回顾性，病例数少，证据级别较低。

4.治疗：生活习惯调节包括避免进食后立即卧位和夜间完全卧位睡眠。最近一项随机对比研究证明了PPI的作用。除此之外，对照组吻合口狭窄的发生率明显增高（45.0%和13%），提示PPI能够防治吻合口狭窄。红霉素可改善胃排空，也有帮助改善反流相关症状的作用。

对上述措施仍无效的胆汁反流患者，可行胃空肠Roux-en-Y吻合，可留或不保留幽门。

六、倾倒综合征

1.病理生理学：倾倒综合征的病理生理学非常复杂，由于其由胃排空加快而引起，因此，易发生在幽门成形术后。当进食后胃排空加快时，高渗食物快速进入空肠，引起内脏血管扩张，从而进一步引起相对性低血容量。随之而发生的高渗透压血症引起一些肽类的分泌包括胰高血糖素、胰多肽，血清素（5羟色胺）、缓激肽、胃抑肽、血管活性肠肽、神经降压素，这些激素可引发小肠运动性腹泻和水钠吸收抑制。当倾倒综合征发生时，常伴有低血糖。

2.临床表现：目前，食管癌切除的同时很少附加幽门成形，倾倒综合征的发生率已经很低。食管癌术后倾倒综合征发生率10.0%～50.0%，女性和年轻人中常见，进液体食物和含糖食物后易发生。3/4患者食后迅速发生倾倒综合征，少数倾倒综合征发生在进食3小时后（25.0%）。同一患者很少同时出现早期和晚期表现。

3.预防：倾倒综合征在保留迷走神经食管切除术后发生率低（7.0%）。但保留迷走神经食管切除术后的局限性已在上述讨论。

4.处理：首先是饮食调节，将热量摄入平均分配到每天6餐当中去，对每餐中的液体和糖类加以限量。减少液体摄入就减少了胃的膨胀，从而减轻了胃排空反射，但这一措施很难被有胃排空延缓或吻合口狭窄的患者接受。对于晚期倾倒综合征患者，低血糖发作可由进食富含纤维的食物或阿卡波糖的摄入而减轻。如果这些措施失败，每餐前30分钟皮下注射生长抑素，可通过限制胰岛素和众多肠肽的分泌和延缓胃排空，从而减轻症状。

七、吞咽困难

吞咽困难的发生率在食管切除术后患者中变异非常之大（21.0%～56.0%）。食管癌术后吞咽困难可由良性（瘢痕性）吻合口狭窄或恶性狭窄造成，良性吻合口狭窄常由缺血和感染引起，而恶性狭窄常由腔内或局部复发造成。

1.良性狭窄的病理生理：良性狭窄通常只局限于吻合口，但根据发生机制不同可超出吻合口。造成吻合口狭窄的原因包括局部因素（吻合口张力、胃成形后功能障碍、血管蒂、放化疗的影响、吻合口瘘、十二指肠、胃、食管反流）或与全身性因素如手术后短时间的低血压状态。器械吻合似乎造成的吻合口狭窄更多，但没有随机对比观察研究提供证据。

颈部吻合口狭窄的发生率为26.0%～42.0%，胸部为3.0%～36.0%。平均发生时间为术后2～3个月。与反流有关的狭窄通常发生较晚，D’Journo等报道为手术后22个月。由于肿瘤复发造成的狭窄在不完全切除（R1/R2）术后较常见，通常发生在术后9～12个月。

2.预防：手术中细心操作和保持血液动力学稳定对于防止吻合口狭窄非常重要。如果食管或胃管有缺血危险，马上停止吻合，可选择二期吻合以改善胃壁血运。Oezcelik等报道37例此类患者，延期吻合（平均98天）35例，吻合口狭窄发生率为8.6%。因为术后发生胃食管反流，应用PPI以预防吻合口狭窄，在一项随机对比研究中，吻合口狭窄的发生率在对照组明显高于服用PPI组（45.0%∶13.0%）。

3.治疗：探条或气囊扩张是有症状的良性狭窄治疗首选，有效率为80.0%，而穿孔的发生率仅为0～3.0%。吞咽困难症状改善或完全消失，需要2～5次扩张治疗。如果狭窄经多次（10次）扩张治疗仍无效，建议进行其他治疗，包括支架植入或重新行颈部吻合。如果吻合口下方狭窄过长，通常是缺血造成的，应重新采用结肠代食管手术。对于恶性狭窄，可采用支架置入或激光治疗等。

八、生活质量

在过去的几十年中，无论采取何种治疗方法，食管癌的生存率没有发生根本变化，手术后中位生存时间持续2年。因此，在制定治疗方案时，应考虑到治疗相关的生活质量问题。关于术后生活质量的研究，无论采用哪种生活质量问卷都已经证明了食管癌患者生理、心理和社会功能发生了变化。在长期生存者（＞2年）中，这种变化是一过性的，大多在6～9个月其生活质量恢复到与术前相当的水平。造成术后生活质量下降的因素包括高龄、辅助治疗、术后并发症等。值得一提的是，食管癌切除术后功能改变对术后长期生活质量的影响较小。原因是许多长期生存者保持了相对正常的生活质量，尽管这些功能障碍犹存，但患者学会了怎样去应对。对于生存时间较短的患者，肿瘤复发的结果掩盖了功能变化对生活质量的影响，功能异常可能不是患者的第一主诉。

参考文献略

本文引自：临床外科杂志，,24（7）（中国医师协会胸外科医师分会年会专辑）

作者：刘医院胸外科

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