成人食管嵌顿枣核的胃镜诊疗

本文原载于中华消化内镜杂志,,32(12)

随着国民生活水平的提升，枣类已成为人们日常饮食中常见的一员。但在进食时，因各种原因将枣核误食入消化道的事件屡见不鲜。由于枣核细长、坚硬、两端尖利，极易嵌顿于消化道，无法自行排出，造成黏膜损伤，如不及时取出，可能形成局部感染、穿孔、大出血、纵隔炎、梗阻等，严重者可危及患者生命。我院内窥镜中心近几年应用胃镜成功诊疗了多例食管嵌顿枣核患者，现总结报道如下。

一、资料与方法

1．病例资料：

年1月至年12月，因误食枣核于我院内窥镜中心行急诊胃镜诊疗者67例。男24例、女43例，男女比为1.79∶1；年龄28～90岁，平均(63.1±12.5)岁，其中30岁以下者1例，31～40岁者2例，41～50岁者6例，51～60岁者24例，61～70岁者9例，71～80岁者19例，81岁以上者6例；病程3h～9d，临床症状主要表现为咽部异物感、疼痛、哽噎感、胸骨后疼痛、呕血等；合并精神疾病1例，糖尿病6例，冠心病6例，心律失常8例，慢性肺病3例，脑血管疾病4例，肿瘤术后5例。

2．使用器材：

OlympusEVISLuceraCVSL内镜主机，G1F-型及G1F-型电子内镜，异物钳；COOK-ASJ-1圈套器；南京微创网篮，金属夹；尚高XT-DL--40透明帽等。

3．术前准备：

术前充分评估，详细了解患者基本状况、并存疾病、是否存在内镜诊疗的适应证及禁忌证，了解吞服枣核的时间、大小、种类、数量等情况，完善相关检查并行颈胸部放射线或CT检查进一步了解枣核嵌顿的位置、方向、形态、大小、与局部组织的关系、是否穿透食管壁、是否损伤周围大血管等情况。在患者及家属充分知情同意的基础上拟行胃镜诊疗。

4．操作方法：

术前行咽部丁卡因局部麻醉，对于不能耐受胃镜检查者可在丙泊酚(1～2mg/kg)静脉麻醉下进行。术中患者取左侧卧位，口腔开始进镜时即给予适当注气，充分显露咽部结构的情况下进行胃镜检查，尤其在下咽部近食管入口处更应仔细观察，必要时认真清理存留食物、血液，保持视野的清晰，避免漏诊及发生误损伤。发现嵌顿的枣核时，应认真观察其嵌顿的部位、与管腔及局部黏膜的关系、枣核的两端是否均刺入食管壁、胃镜能否通过、局部是否存留食物和血液及是否需要清理等情况。若枣核一端刺入食管壁，可应用异物钳钳夹住未刺入食管壁端的枣核，轻柔缓慢的操作，边慢慢使其脱离刺入的食管壁，边观察局部组织损伤情况，使枣核的长轴与食管腔纵轴一致，随胃镜取出，若枣核落入食管腔内可应用网篮、圈套器沿食管的纵轴取出。若枣核两端均刺入食管管壁，首先应观察枣核刺入的位置、深度、周围组织情况，判断取出的可能性、是否适合胃镜下安全取出及最适合应用的器械等，在确认可以经胃镜取出后，保持视野清楚的前提下，应用异物钳钳夹住刺入食管壁较浅一端的枣核，同时充气扩张食管腔，向肛侧轻柔移动，避免强行用力、粗暴操作，缓慢将其从食管壁脱出，使其长轴与食管腔长轴平行，再应用圈套器、网篮将枣核取出体外。取出枣核时应避免强硬操作，推荐在胃镜前端安装透明帽进行内镜操作，可以更好地暴露视野，充分观察嵌顿的枣核与周围黏膜的关系，透明帽的支撑作用还可以为异物钳钳取枣核提供足够的操作空间，并且取出枣核时还可以发挥外套管的保护作用，减少取出过程中对组织黏膜的再次损伤。

5．术后处理：

枣核取出后，再次进镜检查黏膜损伤情况。如存在轻度黏膜损伤、少量出血，予口服黏膜保护剂、制酸剂等对症治疗。对于局部组织损伤严重，不除外透壁性瘘道、穿孔者，同时应用金属夹缝合治疗，并放置胃管，追加CT检查了解有无消化道穿孔表现。术后禁食水，予静脉营养支持、抗感染、抑酸剂等综合治疗，并观察有无发热、呼吸困难、胸痛、出血、皮下气肿，及胸部体征等，必要时及时复查CT、胃镜。术后予1～2周随访。

二、结果

本组枣核嵌顿位于食管入口45例、食管上段13例、食管中段9例。(1)66例经胃镜安全取出异物，成功率为98.5%，取出的枣核长度在2.5～3.9cm，取出过程中均未出现新的黏膜损伤及并发症，术后未见感染、穿孔病例，随访1～2周均无不适症状。其中，11例枣核嵌顿处黏膜损伤严重，已形成透壁性损伤或瘘道，胃镜下应用多枚金属夹缝合夹闭成功，术毕留置胃管，CT检查未见消化道穿孔。(2)余1例患有精神疾病多年，来我院就诊时枣核已嵌顿于食管中段距门齿25cm处附近7d，曾于外院行胃镜下异物取出但未能成功，来院时胃镜下见枣核两端嵌顿较深，食管局部黏膜糜烂并形成溃疡，可见脓性分泌物，考虑穿透食管壁、损伤食管壁外大血管的可能性较大，在与患者家属充分沟通后转外科手术治疗。

讨论

食管易发生异物嵌顿首先与其解剖结构有关，食管是消化管各部中最狭窄的部分，有3个生理性狭窄，这种解剖结构决定了食管入口处较其他部位更容易形成异物嵌顿、滞留；另外，亦可能于患者年龄、性别、饮食习惯、精神状态及并存疾病等诸多因素有关。本组资料显示：发生食管异物嵌顿的患者中女性明显多于男性；而年龄分布中51岁以上患者最多(86.6%，58/67)，可能随着年龄的增加，咀嚼功能减弱，口咽部反射敏感程度降低，食管口松弛、机体反应能力下降等因素，增加了枣核嵌顿食管的概率。

枣核嵌顿后就诊时间越短发生局部损伤的程度越小，穿孔等并发症发生的概率越低[1]。美国消化道异物处理指南指出，停留在食管内的尖锐异物应当急诊治疗[2]。因此，枣核嵌顿于食管一经确诊，越早取出越好。本中心曾总结报道了上消化道常见异物、小儿异物、十二指肠嵌顿性异物等内镜治疗技巧[3,4,5,6]，此次总结了食管嵌顿枣核的取出，笔者认为应首先充分考虑患者年龄、身体状况、伴随疾病，是否存在禁忌证、能否耐受检查治疗、需采取的麻醉方式、枣核嵌顿时间等情况，治疗前应行放射线检查明确枣核可能嵌顿的部位、方向、大小、深度及与邻近组织器官的关系，尤其是与大血管的关系。对于可以良好配合的青壮年患者，应用咽部黏膜表面麻醉即可在胃镜下取出食管嵌顿的枣核；但对于体弱多病、耐受性较差的老年患者、不能配合的精神疾病患者，可在丙泊酚静脉麻醉下进行，静脉复合麻醉可避免患者紧张，使咽部、食管的肌肉松弛，依从性明显提高，有利于内镜医师从容观察、操作，安全顺利取出枣核，减少副损伤及并发症的发生。

由于食管壁较薄且无浆膜层，枣核嵌顿后容易穿透食管壁，尤其是嵌顿时间比较长的患者。对于嵌顿处食管黏膜损伤较重的患者，可在取出枣核后应用金属夹行创面缝合，可有效闭合创面、瘘口，同时置入胃管治疗，并进行内科抗感染等系统治疗，减少严重并发症的发生，均可有效避免追加外科手术治疗。本组有11例枣核嵌顿处黏膜损伤严重，已形成透壁性损伤或瘘道，经此项治疗措施，均顺利恢复，随访2周愈合良好。

由于食管第二狭窄处特殊的解剖关系，在取出嵌顿于此处的枣核时，应注意观察其是否已损伤主动脉，形成食管主动脉瘘，操作中应更加小心谨慎、细致稳妥，尽可能减少局部损伤，避免因取出嵌顿枣核而出现的致命性出血的风险。本组有1例患有多年的精神疾病，枣核嵌顿于食管第二狭窄处长达7d，已穿透食管壁，损伤食管壁外大血管的可能性较大，考虑胃镜下治疗风险极大因而转外科手术治疗。

另外，有文献报道食管嵌顿枣核取出操作时，以镜身取45度角度轻抵枣核刺入管壁一端及其上方食管壁，可以使管壁向外移动的同时推送枣核一端下移、脱出管壁，从而可以减轻/避免异物钳钳夹时强行牵拉、推送枣核造成管壁损伤的进一步加重及异物穿孔的风险，同时因为操作简单，只需要有胃镜即可完成枣核嵌顿的解除，医院的操作[7]。

总之，只要胃镜医师严格掌握适应证，做好充分的术前准备，耐心、细致操作，嵌顿于食管的枣核绝大部分可经胃镜应用不同器械安全取出，因其可操作性强、创伤小、并发症少、疗效确切，目前仍具有广泛的临床推广价值。

（参考文献：略）

转载请注明：http://www.lzegh.com/jbbk/7823.html