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案例详解集锦常见的消化性溃疡处方审核案例
常见的消化性溃疡
处方审核案例详解
案例1
性别：女年龄：43岁临床诊断：胃溃疡。
处方内容：
5%葡萄糖氯化钠注射液ml
注射用兰索拉唑30mgq.d.i.v.gtt
溶媒选择不适宜。
兰索拉唑为含有吡啶环与苯并咪唑环的亚砜类活性物质，具有亚磺酰基，是脂溶性的弱碱性化合物，pKa为3.83，其水溶液不稳定；而5%葡萄糖注射液的pH为3.5～5.5，呈现酸性，pH降低会造成兰索拉唑不稳定性增加，分解速度加快。本处方属溶媒选择不适宜。
建议选用ml氯化钠注射液配制。
案例2
性别：男年龄：59岁
既往史：3个月前行PCI。
临床诊断：PCI术后。
处方内容：
奥美拉唑肠溶片20mgq.d.p.o.
阿司匹林肠溶片mgq.d.p.o.
氯吡格雷片75mgq.d.p.o.
联合用药不适宜。
有研究表明氯吡格雷与奥美拉唑联用可能会导致心血管事件增加。因为氯吡格雷为无活性的前体药物，需在肝脏中经CYP2C19代谢成活性代谢产物发挥药理作用。由于奥美拉唑的代谢大部分依赖于CYP2C19，其会竞争性地抑制CYP2C19活性，使得氯吡格雷的活化受到影响，降低其药理作用，用药患者发生血栓的风险加大。本处方属联合用药不适宜。
建议在权衡获益与风险后对患者实行个体化治疗，可选择较少或不经CYP2C19代谢的PPI制剂如泮托拉唑、雷贝拉唑。
案例3
性别：女年龄：42岁
过敏史：有青霉素过敏性休克史。
临床诊断：胃溃疡（S期）（Hp+）。
处方内容：
奥美拉唑镁肠溶片20mgb.i.dp.o.
四环素片0.5gb.i.dp.o.
甲硝唑片0.4gb.i.dp.o.
遴选药品不适宜；用法、用量不适宜。
①患者诊断为胃溃疡，Hp（+），有根除H.pylori治疗指征。②目前推荐铋剂四联疗法作为主要的经验性根除Hp的方案，四联方案因含有铋剂，具有更高的根除率。同时，四环素的剂量建议为mgt.i.d.，该处方中四环素的用量不适宜。③抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI可提高根除率，而奥美拉唑易受CYP2C19基因多态性的影响，因此不建议选用奥美拉唑。本处方属遴选药品不适宜，用法、用量不适宜。
①加用铋剂；②根除方案中，四环素的剂量建议为mgt.i.d.；③必要时可将奥美拉唑替换为受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑。
案例4
性别：男年龄：25岁
既往史：既往体健，此次因“上腹部不适2天”入院，生命体征平稳，行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡(S1期)，13C呼气试验(+)，目前普通饮食。
临床诊断：十二指肠球部溃疡。
处方内容：
0.9%氯化钠注射液ml
注射用奥美拉唑40mgb.i.d.i.v.gtt
胶体果胶铋胶囊mgb.i.d.p.o.
阿莫西林胶囊0mgb.i.d.p.o.
左氧氟沙星胶囊mgb.i.d.p.o.
替普瑞酮胶囊50mgt.i.d.p.o.
遴选药品不适宜；用法、用量不适宜。
①患者十二指肠球部溃疡，且13C呼气试验(+)，有根除H.pylori治疗指征；②该患者进行H.pylori根除治疗，从处方中提取信息，患者既往体健，推测其此次进行H.pylori根除治疗是首次根除，而由于左氧氟沙星在根除H.pylori中的耐药率很高，不推荐用于首次根除；③患者年轻，既往体健，不符合特殊类型溃疡，不推荐联合使用胃黏膜保护剂替普瑞酮；④该患者目前生命体征平稳，普通饮食，溃疡胃S1期，不推荐静脉使用PPI；⑤根除H.pylori治疗方案中，左氧氟沙星的剂量不适宜。本处方属遴选药品不适宜，用法、用量不适宜。
①询问患者确定是否为首次根除治疗，若是则不推荐使用左氧氟沙星，建议使用克拉霉素或四环素；②停用替普瑞酮；③将注射用奥美拉唑替换为受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，且口服用药即可；④推荐左氧氟沙星胶囊的剂量为mg1次/d或mg2次/d。
案例5
性别：女年龄：38岁
身高：cm体重：75kg
现病史：患者的职业为厨师，常常进食不规律。有高血压8年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制平稳。半年前开始出现偏头痛，每次发作时均自行服用布洛芬可缓解。患者近2个月反复上腹部疼痛，多发生于两餐之间，有时会在夜间疼醒；近2日出现大便变黑，每天2次，为成形便，～g/次，伴有一过性头晕、心慌，自行服用铝碳酸镁咀嚼片可稍缓解，但维持时间不长。
临床诊断：十二指肠球部溃疡（A1期，ForrestⅠb级）。
处方内容：
奥美拉唑肠溶片20mgq.d.p.o.
药品剂型或给药途径不适宜；联合用药不适宜。
①该患者的临床表现为黑便，且伴有一过性头晕、心慌，出现周围循环不足的表现，诊断为十二指肠球部溃疡（A1期，ForrestⅠb级），再出血的发生率达55%。同时，对于上消化道出血患者要求其胃内最适pH应≥6，且需维持20小时以上，因此使用口服剂型不适宜。②该患者长期服用硝苯地平，与奥美拉唑合用，两药在体内的清除均会减慢，其中奥美拉唑可使硝苯地平的AUC值增加21%～26%，胃内pH从1.4上升至4.2，虽有报道临床意义不大，但仍需谨慎联用。本处方属药品剂型或给药途径不适宜、联合用药不适宜。
①可考虑将PPI改为注射剂型；②将奥美拉唑替换为受CYP2C19影响小的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑。
案例6
性别：男年龄：28岁
临床诊断：胃溃疡；幽门螺杆菌感染。
处方内容：
艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgq.d.p.o.
枸橼酸铋雷尼替丁片0.2gb.i.d.p.o.
阿莫西林分散片1gb.i.d.p.o.
克拉霉素分散片0.5gb.i.d.p.o.
用法、用量不适宜。
①根除Hp的含铋剂四联疗法中，PPI的用量不适宜，建议PPI宜每日2次以使胃内达到最佳pH；②枸橼酸铋雷尼替丁含有铋剂和雷尼替丁，两者的比例为1∶1.1，使用0.2gb.i.d.方案中所含的铋剂剂量不足，且该处方中已有抑酸剂。本处方属遴选药品不适宜，用法、用量不适宜。
①调整PPI为每日2次；②更换铋剂单方制剂。
内容出处
内容节选自《临床处方审核案例详解丛书消化系统疾病》。主编：常惠礼，黎小妍。
消化系统是人体摄取能源、维持生命的重要系统。而消化系统疾病治疗药物亦是种类繁多，同时，消化系统也是药物吸收、代谢、排泄的主要场所。因此，安全、合理地使用消化系统疾病治疗药物是我们
