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中医脾胃病学胃食管反流病

导读：本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。

第四节胃食管反流病

胃食管反流病（GERD）指十二指肠、胃内容物反流至食管引起食管及咽喉、气管等食管外组织器官受损害的疾病。常并发反流性食管炎、食管消化性溃疡或狭窄，也可引起食管柱状上皮化生，即barrett食管。本病可单独存在或与食管裂孔疝并存。

病因病机：

GERD的发生是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜损伤的综合结果。

（一）抗反流防御机制降低

1.抗反流屏障减弱

（1）食管贲门屏障下降：主要是食管下段扩约肌（LES）张力降低，或食管下段扩约肌张力未能随机体腹压上升而上升，或迷走神经介导的非胆碱能神经抑制反射而诱发频发一过性LES松弛。

（2）胃肠动力学紊乱：包括胃排空延缓、幽门关闭不良、便秘、肠胀气、咳嗽或持重使腹压增高。以上原因导致十二指肠液及胃液反流入食管。

2.食管体部清除力下降

食管体部蠕动减弱和唾液分泌减少均使食管对反流物清除能力降低。

3.食管组织抵抗力下降

食管组织的抗损伤屏障作用主要包括以下三方面。

（1）粘液屏障：具有抗胃蛋白酶及中和胃酸的作用。

（2）上皮屏障：上皮细胞的紧密连接具有保护作用。

（3）上皮后屏障：即粘膜上毛细血管提供HCC中和胃酸。

（二）反流物的攻击作用

胃液（胃酸、胃蛋白酶）、胰液、胆汁均可损伤食管粘膜，造成食管粘膜充血、肿胀、炎性渗出，甚至糜烂、溃疡、狭窄，粘膜中中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润，甚至食管上皮柱状化生。也可累及咽喉、气道，并发咽喉炎、声带炎、哮喘、气管炎、吸入性肺炎。

本病病位在上焦，临床表现由下列三组症候群组成。

1.太阴肺经症候（即咽喉气道受累症状）：胸闷气窒、咳嗽气喘、咽部烧灼感及异物感。

2.少阴心经症候（即反流物对食管贲门的刺激症状）：胸骨后烧灼样疼痛，吞咽胸骨后疼痛，剑突下疼痛（即心下结痛），小量呕血。多伴心烦懊憹，反复顛倒，病情随情志改变而加重或减轻。初期的吞咽困难是由于炎症剌激食管呈功能性痉挛所致。其特点为吞咽困难常有间歌性的缓解，数周或数日不等。吞咽困难与胸骨后或剑突下烧灼样疼痛等症状同时存在。若病情反复发作呈慢性化后，食管粘膜和肌层呈疤痕纤维化，导致食管器质性狭窄，则出现持续性的吞咽困难。反流性食管炎发展到食管器质性狭窄反而可以防止反流，则反酸、烧心症状减轻，易与食管癌混清。

3.阳明胃气上逆症候：口苦、反酸、反食、嗳气、脘痞、便秘。

舌脉：舌尖或伴舌中红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

食管吞钡X线检查、纤维食管镜检查、食管PH值测定、食管内压力测定、食管粘膜病理活检有助于明确诊断。应注意与心源性胸痛及食管癌相鉴别。

治疗

肺气不宣，胄气不降，升降失司而清浊相干（气、血、痰、火、食、湿、热郁结），乱于食道是本病的基本病机。

方用宣清降浊汤（验方）。可合越鞠丸。

呕吐、反酸明显者加赭石30g、竹茹15g。

本方有良好的抗炎、抗反流作用。

西药可选服胃动力药如胃复安10?20mg，餐后服用，睡前加服一次，亦可选用吗叮啉、西沙比利、乌拉胆碱；中和与抑制胃酸药如甲氢咪呱0.1g，日四次，亦可选法莫替丁、洛赛克等；消胆胺mg，日四次，可减轻反流物中胆酸对食道粘膜的攻击作用。护膜可用通关散（验方）或消瘰丸，有出血或镜下见溃疡者加用云南白药或三七粉、白及粉调服，此类方可加强食管粘膜屏障作用，西药可用氢氧化铝或硫糖铝。

通关散：

黄连6g半夏12g赭石15g乌贼骨15g浙贝15g白及15g三七粉9g生甘草6g上药为末，水调。或三煎浓缩为ml，加山药粉30g，文火调匀，边煮边搅，呈稀糊状，分四份（一剂可用二日），饭后及睡前服用，一日四次，徐徐吞咽，转换体位，服药后尽量不再进食、饮水。镜下见溃疡或有少量呕血者亦可加云南白药1g，或单用白及粉10g、云南白药1g调服亦效。本病可用消瘰丸加生甘草粉，服法同前。

病变后期，可见虚实错杂而清阳不舒、浊明凝滞之证，法当宣清降浊，佐以通阳开郁，方用开宣通痹汤（验方）或东垣吴茱萸丸或《医学心悟》启膈散（沙参、丹参、茯苓、川贝、郁金、荷叶蒂、砂仁壳、杵头糠）合陈皮竹茹汤加枳实。

持续性吞咽困难多因并发食管疤痕狭窄所致，方用开关煎（验方），以收开关进食之效。

开关煎

人参15g赭石30g法夏20g水蛭10g蜈蚣5条（前二味为细末，冲服）皂刺6g生姜6片大枣10g炙甘草10g

痰多加陈皮、竹茹、浙贝，毒盛加白花蛇舌草，便秘加杏仁、全瓜蒌、枳实、降香，气郁加柴胡、郁金、香附，阴伤加生地、麦冬、沙参。

应嘱患者调畅情志，少食多餐，饮食宜清淡，餐后宜散步摩腹，宜高枕入眠，保持大便通畅，戒烟酒，禁用抗胆碱能药物，呕血时应禁食或进流质饮食。

其它食管疾病如食管动力性疾病（如咽一食管上段横纹肌麻痹、原发性弥漫性食管痉挛、胡桃夹型食管、食管下段括约肌高压综合症）、食管贲门失弛缓症与食管裂孔疝等，其中医治疗可参本节。

無門醫述宗旨：

光大创新，发扬国粹；

传道解惑，有教无类。

医乃仁术，非真不传；

团结友爱，止于至善。