一场关于胃食管反流病GERD的精彩讨

这是医学界消化频道MDT讨论群内的一场关于GERD的讨论，医院李静老师辛苦整理，小编进行了一定的处理，希望对大家有所启发。

来源：医学界消化频道

编辑：地瓜

审稿：赵洪礼山东省消化系统疾病防治中心

深圳第一健康体检中心衣秀杰（后简称衣）：各位老师晚上好！反流性食管炎可以长期吃奥美拉唑吗？

医院赵洪礼：可以，但是，这个长期到底有多长？

深圳第一健康体检中心衣：最长可以服用多久？

医院：4到8周吧，根据情况，看治疗效果，无效可能要更换药物。

医院赵洪礼：我等了好久，才谈论GERD。大家怎么都是全倾向一味的PPI呀，怎么不换换思路，他为什么返流呢？

医院李仁君（后简称李）：GERD哪方面？治疗吗？

赵洪礼（后简称赵）：嗯嗯，发病机制，不能光用PPI呀，确实产酸是直接损伤的原因，怎么不损伤，少损伤？

李：GERD治疗中PPI确实是最重要的，但是需要明确这个疾病是否是GERD，还是其他疾病合并GERD的症状，如果确定是GERD，需内镜下判断是糜烂性食管炎，还是非糜烂性食管炎，或者是BE，不同的情况，疗程也不一样。糜烂性食管炎用8周，非糜烂性食管炎PPI用12周，症状控制后按需治疗。GERD的治疗中PPI是首选的，大量试验表明促动力药与安慰剂比无太显著差异，赵老师说得对，要考虑发病机制，如果有一过性LES松弛，可以用巴氯酚治疗。

衣：经常反酸，医院同行建议长期服用奥美拉唑，无限期。

李：对于长期反酸或者治疗效果不好的病人，需首先明确是否有食管裂孔疝，另外要明确是否有夜间酸突破，建议食管测压和24小时ph监测，24小时ph监测的时间可以延长至48h，甚至72h；治疗上PPI的剂量可以加倍，比如耐信，20mgbid如果效果不好，可以加量至40mgbid。

赵对李：漂亮，基础酸排量(BAO)，最大胃酸分泌量MAO，测压，促动力……

李：在最新的GERD共识意见中，食管测压对GERD的诊断作用还是很有限的，在GERD美国共识意见中，食管测压不是推荐的，美国主要是通过症状和PPI实验性治疗来判断的，但是很重要的是需排除一种在美国常见而在中国还少见的疾病就是嗜酸性食管炎，因此，患者如果反复治疗效果不好，可以在在食管上中下分别取病理，显微镜下观察黏膜表面是否有粒细胞浸润，嗜酸性食管炎临床表现类似于GERD，PPI治疗有效。

赵：漂亮，我上周取了一个反流性食管炎就是嗜酸性粒细胞大量堆积。

医院消化科李静：[鼓掌]

医院李仁君

赵：当然也有好多其它细胞，你觉得欧美共识对亚太地区有何不同？或，你认为我们的发病或症状及治疗是否有不同

李：您那个嗜酸粒细胞浸润的病人，每高倍视野大于15个，病理科是否提示嗜酸性食管炎的诊断，请您把图片发上来，我也没见过，想学习一下。关于欧美的GERD共识：GERD在欧美发病率高，亚太发病率低，欧美把GERD的治疗放在比较重要的位置上，美国AGA年出来共识意见后，中国-年才出共识意见，跟着欧美走，没有自己的特点。发病机制上国内与国外基本相同，欧美国家以白种人为主，与国人饮食习惯不同，食管裂孔疝更多见，因此PPI用量比国内大得多；国人食管裂孔疝相对少些，而LES一过性松弛和LES屏障功能的减弱更多见，PPI的用量和疗程根据不同类型而定，糜烂性食管炎用8周，非糜烂性食管炎8-12周，BE时间更长再加依托必利和铝碳酸镁。

赵：我就想说你刚才说的最后半句（关于胃肠动力药）。

李静

医院李仁君：请问嗜酸性食管炎的诊断依据？外周血嗜酸分类高吗？与嗜酸性胃肠炎的治疗一样吗？需不需要用激素？

赵：外周有（嗜酸分类）增高，又有（上腹或胸骨后）不适症状，建议胃镜，有反流性食管炎，取检（提示病理医生）。大家都对胃肠动力药不是太看好，但是效果在。

樊医院消化科：嗜酸性食管炎胃镜下表现是什么？

李：嗜酸性粒细胞性食管炎的内镜下表现：

1.絮状物附着；2.猫喘样气管样改变3.可有食管狭窄。

确诊主要靠病理：食管黏膜每高倍视野大于15个嗜酸性粒细胞浸润。

治疗：激素很重要，国外用布地奈德，且国外小儿多见，成人可用激素治疗。

樊慧丽：对反流性食管炎我习惯ppI和胃肠动力药物一起服用，大概6至8周。

大家：同意。

赵：谢谢啦，受益匪浅，这才是消化频道！

樊慧丽：我们曾收治一个病人，外周血嗜酸细胞高，有腹痛，腹泻，肠镜提示有点状充血，给予激素治疗后效果挺好，患者过了1年又出现了嗜酸细胞增高。

赵

樊医院消化科：那，有症状吗？

慧丽对赵：诊断嗜酸细胞性胃肠炎有些牵强吧。腹泻，腹痛，肠镜有散在点状充血。

赵

樊医院消化科取检看看，诊断性治疗是有效。

医院消化科李辉：一个知识点，就可以结合国内外指南，讲出自己的经验和观点，受教了，谢谢李老师，谢谢群主

赵：客气啦，大家畅谈，每天总会有收获。

北京京煤集团总院消化李仁春：我写了一篇关于嗜酸性粒细胞食管炎同时合并嗜酸性胃肠炎的case投了GRE被拒了，后来投了中华消化。那个患者特别有意义。是我亲姑姑。

病史：不明原因的腹水十年了，医院一直没有明确原因，当做肝硬化腹水治疗，后来反反复复。后来做胃镜，发现食管重度不典型增生，准备请专家食管手术。后来我建医院住院做ESD，结果术前大量腹水。

有意义指标：

1.血常规，嗜酸性粒细胞比例升高；

2.腹水中大量的嗜酸性粒细胞；

3.再次胃镜取病理：提示中度非典型增生，每高倍视野大于28个嗜酸性粒细胞；

4.骨髓穿刺，排除血液疾病，最后确诊的！！！然后立刻激素治疗，5天腹水基本消失。10天胃镜食管黏膜愈合很好了。查阅文献，对于食管中重度的非典型增生，如果是长期嗜酸性粒细胞浸润导致，激素可以逆转的。。。后来复查胃镜取病理，基本上食管就不存在不典型增生了！！！特别奇迹，特别深刻！！！

和大家一起分享，令我难忘的病例！！！

大家：涨知识！

最后再次感谢首都医科大学医院李静老师的整理，以及MDT群内各位老师的精彩的分享！

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