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双下肢进行性乏力，你会想到什么疾病
周二的“大内科练功房”讨论了一个常见的糖尿病并发症，但不同的是，病例里详细的检查，帮我们更接近疾病的真相！
患者男，60岁
因“发现血糖高20年，双下肢进行性乏力2月余”入院。
既往糖尿病史１３年，日常口服“磺脲类”降糖药治疗（具体方案不详），血糖控制欠佳。高血压病史21年，口服“替米沙坦80mgqd”，血压控制可。20年前因医院行“切开复位内固定术”。年10月15日下班骑车回家途中自觉双下肢乏力，可独立行走，未予处理。几天后乏力症状渐进加重，出现麻木、有“袜套感”、不能独立行走，医院，查颅脑CT提示腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，按“脑梗死”治疗，并给予诺和锐30早15U、晚15U餐前皮下注射，控制血糖。治疗中下肢乏力症状未能改善，进而出现双下肢水肿。在院自行杵拐杖步入病房，三餐后可扶病房走廊来回走动30min。近2月来，神志清、精神差、饮食较差、睡眠可、大小便正常、体重减轻２kg。
以下是群内医生们的初步诊断
“糖尿病周围神经病变（DPN）”
”要排除下肢动脉闭塞或狭窄”
身高cm，体重65kg，血压/77mmHg，发育正常，神志差，营养不良，慢性病容，体形消瘦，心肺无特殊；腹软，无压痛，肝脾肋下触及，腹水征（－）；四肢均呈指凹性水肿。闭目难立征（＋）；双足背动脉搏动弱，双足皮温低；糖尿病神经系统五项筛查均异常。
血、尿、粪常规、电解质、肾功能、传染病、凝血四项、自身抗体谱、皮质醇节律均未见异常。HbA1c9.3％，总蛋白51.0g／L，白蛋白28.6g/L，血沉30mm/h（0～15mm/h）。神经肌电图提示，四肢神经传导障碍，双下肢为重。入我院治疗以来，四肢水肿逐渐好转，乏力症状持续存在且逐渐加重，双上肢出现无力，下肢无力症状进一步加重、不能杵拐站立，于入院第10天午餐时突发心慌、大汗、精神差，测血糖6.8mmol/L，血压/70mmHg，神经系统筛查均较入院时加重，脑脊液检查结果提示蛋白‐细胞分离，结果如下
电生理检查提示多发慢性轴索性损害，运动诱发电位（SEP）提示上肢中枢运动传导时间（CMCT）正常，排除中枢神经疾病，重复电刺激正常排除重症肌无力；感觉神经定量提示四肢末梢神经感觉定量异常，结果如下（可点击图片查看大图）
以下是群内医生的进一步诊断
“颈髓占位？脑干占位？”
“脱髓鞘病变”
“还是考虑格林巴利”
“急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病”
糖尿病合并慢性炎症性脱髓鞘性多神经病变（DM‐CIDP）
诺和锐30早20U、中6U、晚16U餐前皮下注射控制血糖；控制血压维持原方案；改善神经系统症状：硫辛酸0.6gqdivgtt、前列地尔10μgqdiv、甲钴胺μgqdiv、依帕司他胶囊50mgtidpo、长春西汀注射液40mgqdivgtt；螺内酯20mgtidpo、双氢克尿噻25mgbidpo；补充白蛋白。于入院第10天午餐时突发心慌、大汗、精神差，测血糖6.8mmol/L，血压/70mmHg，神经系统筛查均较入院时加重，经各项检查明确诊断为糖尿病合并慢性炎症性脱髓鞘性多神经病变（DM‐CIDP）后，在维持原治疗方案不变的情况下给予静注免疫球蛋白（IVlg）治疗，0.4g／（kg·d）iv，必要时给予甲泼尼龙辅助治疗。患者由于经济原因，医院治疗，未遵以上治疗方案（具体不详），2月后因呼吸肌麻痹，呼吸衰竭死亡。
总结：有糖尿病周围神经病变患者要注意足部的保护，避免足部外伤，避免出现糖尿病足。还可以用活血化瘀的中药来泡脚，避免烫伤，控制动脉硬化，可以吃B族维生素，改善微循环。鼓励患者每天适当活动。
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