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美国胃肠病学杂志食管消化性狭窄治疗的算
北京中科崔永玲 http://m.39.net/pf/a_6489075.html
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消化性狭窄
消化性狭窄是最常见的良性食管狭窄。当胃食管反流病未得到良好控制，在慢性炎症的影响下，局部纤维组织和胶原蛋白沉积，最终将导致瘢痕和狭窄的形成。
自上世纪90年代以来，随着质子泵抑制剂（PPI）用量的增加，食管消化性狭窄的发病率逐渐降低。
其管理方式包括使用PPI，内镜下扩张术，往病灶内注射糖皮质激素，支架置入和外科干预（但相当少见）。
该综述是对目前食管消化性狭窄治疗选择的回顾。
内镜评估
在开始治疗前，应对狭窄进行充分的初步内镜下评估，将狭窄分型，并排除任何可能伴随的病变，尤其是恶性病变。该步鄹十分重要，因为不同的评估结果的治疗方案存在差异。
如果狭窄属于复杂性狭窄（定义见下文），或狭窄处无法通过内镜，可借助食管钡餐造影明确狭窄的位置、范围和特征。
值得一提的是，虽然超薄内镜能够轻易穿过狭窄处从而检查狭窄远端，但这种内镜可能低估甚至漏掉狭窄。
一评估狭窄的复杂程度
1.简单狭窄
消化性狭窄通常是简单狭窄，即短的（长度2cm），局部的，不成角的狭窄，且消化性狭窄常见于食管的远端三分之一。通常在扩张3-5次后，狭窄能消失。
2.复杂狭窄
在极少数情况下，狭窄可能很复杂（长度2cm，成角或不规则），并反复发作（即扩张3-5次均失败），因此需要更进一步的治疗。
二评估共存的其他疾病
消化性狭窄可与胃食管反流导致的其他长期并发症共存，最常见的情况为消化性狭窄合并腐蚀性食管炎或Barrett食管。
对于怀疑合并恶性肿瘤的病例，应取活检。
评估其他可能导致狭窄形成的疾病也同样重要，如嗜酸性粒细胞性食管炎。
三不可或缺的抑酸剂
抑酸疗法仍是管理消化性狭窄的基石。
在一项随机双盲试验中，名接受过内镜下狭窄扩张术的消化性狭窄患者被随机分配至奥美拉唑（20mg/d）或雷尼替丁（mg/d）组，1年后的随访发现，雷尼替丁组有近一半（46%）的患者需要进行内镜下再扩张，而奥美拉唑组只有30%的患者需要内镜下再扩张。
此外，与奥美拉唑组比较，雷尼替丁组患者发生持续性狭窄的风险更高（60%vs41%；P，0.01）。
亦有其他多项研究表明，在治愈食管炎，改善吞咽困难症状，减少需要重复扩张的次数以及延长扩张间隔方面，PPI比H2受体拮抗剂更优越。
因此，为了降低再次扩张或手术的概率，食管狭窄患者在扩张治疗后应辅以足量PPI（正常剂量或双倍剂量）。
内镜治疗流程图
内镜治疗方式的选择须基于狭窄的具体情况（简单或复杂）、长度和狭窄远端，以及内镜医生的经验综合考量。
治疗流程图见下（图1）。
图1消化道狭窄的治疗算法；
BE，Barrett食管；EoE，嗜酸性食管炎。
一内镜扩张术
出现症状的消化性狭窄的一线治疗是内镜下扩张术，可选择Bougie扩张或内镜下球囊扩张。
一项近期的荟萃分析也证实，这两种方式在症状缓解，12个月复发率和并发症（出血和穿孔）上几乎无差别。
两种方式的选择应结合内镜医师的偏好和狭窄本身的情况综合考虑。
二扩张过程中透视
当遇到复杂的消化道狭窄时，尤其是内镜不能通过的狭窄时，透视检查十分有价值。它有助于确定狭窄的长度和直径，同时排除瘘管的存在。
透视也可以帮助评估扩张后食管腔的直径和支架位置（如果内置了支架），并排除穿孔。
三病灶内注射糖皮质激素
在狭窄段注射糖皮质激素被认为能抑制炎症反应，进而减少狭窄的形成。一般来说，常用的糖皮质激素是曲安奈德（40mg注入四份1ml生理盐水中），须在行内镜扩张术时被以四象限的方式注入狭窄处。
在治疗难治性消化性狭窄时，建议限制糖皮质激素的使用，最多使用3次糖皮质激素，否则不良事件的风险将上升。
研究表明，内镜下扩张术辅以糖皮质激素的注射，能降低重复扩张的次数，并能延长扩张间隔。
四覆膜金属支架
对于难治性消化道狭窄，内镜下扩张术可能无效，或仅有短时间内的效用（即暂时扩张狭窄处，之后狭窄又复原）。
支架置入的目的是长时间保持狭窄处的扩张，进一步使狭窄或狭窄处周围组织重塑，从而达到支架取出后食管依然保持正常扩张态的效果。
但遗憾的是，暂且不存在比较内镜下扩张术与支架置入术对食管狭窄扩张的有效性的前瞻性试验。
难治性消化性狭窄最常用的是支架是全覆膜自膨式金属支架。它可以在狭窄得到改善/解决后被移除，成功率为35%-45%，但是，支架位移率为25%-35%，不良事件（20%-25%）也较为常见。
手术治疗
消化性狭窄很少需要行食管切除术。但若难治性消化性狭窄合并瘘管，手术仍然是值得考虑的选项。
医脉通编译整理自：MadhavDesai,NourHamade,PrateekSharma.ManagementofPepticStrictures.AmJGastroenterol;:–.
