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咽食管反流的中医认识及辩证治疗
感谢作者授权发布
原创作者：李平
医院耳鼻喉科
咽喉或颈深部梗塞，异物感，干燥，灼热，疼痛，咯痰…当你因这些症状面对医生时，也许你会脱口而出，“医生，我有咽炎！”，长期以来，由于各种原因，上述症状被简单的理解为慢性咽炎，医生和患者常常在咽喉部努力寻找病因，作为一名耳鼻喉医生，每当拿着绝大多数所谓慢性咽炎(几乎是99%)的咽喉内镜报告，结果除了似是而非的“咽部充血，淋巴滤泡增生……会厌囊肿”等描述外，大量的咽喉镜检查结果与临床症状不吻合，甚至风马牛不相及的现象，使我对慢性咽炎这个诊断产生了深深的怀疑，从解剖学上来说，颈深部不光有咽喉，也有颈段气管，颈段食管，这些腔道器官神经支配复杂，发病后感觉定位不准确，将发生于此处的不适笼统的称为慢性咽炎，始作甬者已无处考证，可能因为相对于颈深部其他器官，咽部相对表浅易于观察，故把所有颈部器官的病变的不典型症状归结于咽部，得出这么一个似是而非的结论，导致慢性咽炎被当作一个废纸篓，什么症状都可以往里装，以讹传讹，成为医生和病人的口头禅。
有中西医兼通背景的我，逐渐开始思考引入中医诊治方法，以提高对本病的洞察力。以古代哲学观点有诸内，必形诸外为理论基础的中医脏象学说，认为人体五官九窍的疾病，都和脏腑病变关系密切，这就是中医最著名的辩证方法-脏腑辩证，即通过五官九窍的外在症状及体征，推测定位相应的脏腑病变，古有咽属于胃，喉属于肺的理论，也就是提示咽部疾病往往可能由胃部病变引起，而中医描述的脏腑概念，和现代医学的内脏器官，在解剖学结构相似，功能上多有重叠，因此引入中医诊断方法，应该为我们查找“咽炎”的内在病因，带来一些新的线索，从此，但凡有“慢性咽炎”症状的，我都常规让他们伸舌看一看，舌诊是望诊最主要内容，是中医四诊中最简单，最直接的用于综合分析病因的方法，结果发现，很多咽炎患者，都有舌苔或黄或白腻，中医学认为，舌苔为胃气熏蒸而成，腻苔为湿邪内阻，黄腻为湿郁化热，湿为脾胃运化失职所生，既然舌象提示内有湿邪的存在，与脾胃关系密切，根据这个线索，问诊中我时常补充询问患者是否有胸膈痞满，不思饮食，嗳气，反酸，口中粘滞不爽，口臭，口苦，胃中灼热不适等脾胃特定症状，来验证舌诊的腻苔现象是否是以脾胃为主的消化系统出了问题。结果患者几乎无一例外或多或少都有上述症状，如果说偶尔这些“咽炎”的患者脾胃有症状也罢了，可是很多患者如此，就决不是一个偶然现象了。
通过中医脏腑辩证，表明上述咽炎症状，多存在脾胃失调，我开始用现代医学的检查方法，寻找能证实胃出了问题的更直观证据。我对有上述咽炎症状的患者将喉镜和食管胃镜检查列为常规，通过三年多来上千例患者胃镜研究记录分析，发现65%左右以咽喉炎就诊的患者(咽喉异物感，梗塞感，灼热，慢性疼痛，干燥，吭咯清嗓等，咳嗽除外)，有胆汁反流性食管炎，胃窦炎，胃糜烂，胃溃疡，幽门螺旋杆菌感染等不同表现！而剩余35%无胃镜检查结果异常的，你只要仔细询问，有嗳气，干呕，反酸，口苦，烧心等慢性胃炎的表现的，至少占去30%，最后剩下极少数，可能属于咽喉局部病变，如咽喉较大囊肿，血管瘤，肿瘤等病变，于是，慢性咽炎与中医的脾胃病变，以及脾胃病变与现代医学所说的胃、食管等消化器官病变之间的联系，在临床上逐渐得以确认。
近年来，随着现代医学对“慢性咽炎”研究的深入，目前逐渐认识到相当一部分慢性咽炎，是胃内容物~主要是胃酸，胃蛋白酶倒流刺激咽部所致的临床综合征，称为咽食管反流(LPRD)，由此可见，对LPRD的基本病因的认识，中西医不谋而合，简而言之，病变根本，在胃而不在咽。
说到“慢性咽炎”与脾胃病之间关系密切，就不得不说慢性咽炎与另外中医认识的另外两个重要器官，肝胆的关系。中医的肝胆，解剖学概念与现代医学一致，但功能上和现代医学认识的肝胆是作为消化器官的功能内涵有所不同，中医认识到肝胆具有调节正常情绪的功能，中医认为，肝胆为将军之官，性喜条达舒畅而恶抑郁，肝主疏泄，肝的正常疏泻功能，是维持正常情绪和胆汁分泌的重要前提，如情绪抑郁，就会影响了肝胆的正常疏泄，则表现为情绪抑郁或急躁易怒，唉声叹气，胁肋胀满，嗳气频频，咽喉梗塞等临床表现，张仲景的《金匮要略》将此症状叫作“咽中如有炙脔(即烤肉)，吞之不下，吐之不出”；肝郁化火，则导致胆汁分泌过旺，横逆犯胃，可引起胃胀痛，咽喉灼热不适，口苦，情绪急躁易怒等典型的肝火犯胃的表现，中医的这些理论及临床综合征，与情绪失调导致的胃肠植物神经功能紊乱，引起的LPRD系列表现何其相似！只不过现代医学还没有充分的揭示这些情况本质上与肝胆病变有关，但是通过中医提供的理论线索，结合个人的临床观察，发现LPRD最常见合并的病变是胆囊炎，胆结石，以及胆汁反流性胃炎与胆汁反流性食管炎等！从现代医学角度来推测，胆汁产生于肝，储藏排泄于胆，胆汁分泌过旺，损伤胃食管，引起GPRD继之造成LPRD，因此，岂能说LPRD与肝胆病变无关？可否通过监测食管或咽部胆汁浓度加以证实？在此，我提出LPRD与肝胆失调关系密切这一假说，由于肝胆位置深在，难以直接清晰观察，活体上检查指标有限，目前尚难以完全证实，但我相信中医提供的这一线索，一定能通过将来对肝胆检查更敏感的指标，来加以证实。
前面我们用了很大的篇幅，阐明了“慢性咽炎”与胃病关系密切，中西医不谋而合，中医还认为与“肝胆”关系密切，但现代医学认识有限，那么，我们在临床上，如何通过一些细微的症状，来大致确定病变在“脾胃肝胆”，而不是在咽部本身呢？通过中医问诊，可以发掘出很多细微病变，帮助定位脾胃肝胆病变，分述如下：1.口臭，口中甜腻，舌苔黄腻，为脾胃湿热，患者平时可能有喜食肥，甜，味道厚重食物的习惯，导致湿热内生，损伤脾胃，发为口臭。2.口苦，常见舌苔黄，为肝胆有热。肝胆湿热，导致胆汁分泌过旺，出现口苦；常见于肝火犯胃；3.口渴，咽干，甚至咽喉疼痛，常见舌苔少，舌质红，为胃阴虚虚火上炎。4.咽喉梗塞，嗳气稍舒，为脾胃气滞。5.情绪抑郁时咽喉梗塞，胸闷不舒，常为肝气郁结。6.吃饭后痰多，尤其是油腻食物后痰多，常为脾虚生痰湿。
弄清了LPRD发病的中医机制，其治疗也是针对这些机制的。
中医治疗主要包括饮食禁忌，情绪疏导和药物治疗三方面。
饮食禁忌，首先要避免过冷过热损伤脾胃，毋食辛辣，肥，甜，味道厚重食物，纠正进食进饮过烫过冷，避免饮酒防止湿邪内生或寒湿伤脾，或滋生湿热。
情绪疏导，注意调畅情绪，防止情绪抑郁，或急躁易怒，导致肝气郁结或肝火犯胃，防止思虑过度，损伤脾胃。
药物治疗，中医辩证治疗LPRD，大致可以从以下几个方面入手：
1肝脾不和，气郁痰阻(俗称梅核气)：咽中如有物阻，吐之不出，吞之不下，情绪抑郁焦虑，胁肋胀满，胃镜或食道镜检查可能正常或有胃窦炎，反流性食管炎等，舌淡红苔薄白，脉弦。治法：疏肝理脾，和胃化痰，用半夏厚朴汤，或逍遥散加减。常用药物，半夏，厚朴，茯苓，生姜，紫苏，柴胡，白芍，香附，白术，薄荷，玫瑰花，绿萼梅，嗳气腹胀重加枳壳，佛手，青皮加强理气消胀。2肝火犯胃：胃痛，胃中灼热，胸骨后灼热，咽部灼热，异物感，嗳气，干呕，呕吐黄绿苦水，口苦，大便秘结，脉弦数胃镜检查常有胃窦炎，胃糜烂，胆汁反流性胃炎，食管炎等，常用丹栀逍遥散合左金丸(丹皮，焦栀子，柴胡，白芍，当归，茯苓，白术，甘草，生姜，薄荷，黄连，吴茱萸)加减，胆热重，呕吐黄绿苦水，加黄连，橘皮，竹茹，制半夏清热和胃止呕，反酸重加乌贼骨，煅瓦楞子，浙贝母制酸，胃痛加金铃子，元胡索台乌药利气止痛。胸骨后疼痛闷胀加瓜篓，制半夏，郁金，薤白宽胸理气止痛，大便秘结加生大黄，番泻叶，火麻仁泻热润肠通便，如患者平时进食过热及过冷，舌苔黄白相间，胃中痞满，口苦，可用半夏泻心汤，药用制半夏，黄连，黄芩，干姜，大枣，人参，甘草。3湿阻中焦：咽部异物感，厌油，干呕，恶心，口腻，口中粘滞不爽，不思饮食，胃脘胀满，嗳气稍舒，舌苔白滑。用三仁汤(杏仁，白蔻仁，薏苡仁，法半夏，通草，淡竹叶，生甘草)合半夏厚朴汤加减，干呕重加旋复花，代赭石，丁香，柿蒂降逆止呕，痰多加陈皮，制半夏，茯苓健脾除湿化痰。4脾胃湿热:咽部异物感，口甜口腻口臭，干呕恶心，痰多，腹胀不思饮食，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。用甘露消毒丹加减，药用藿香，白蔻，滑石，茵陈，木通，苍术，连翘，射干，黄芩，浙贝母，湿重苔白厚加草果，干姜温化寒湿，梗塞感重加厚朴，紫苏，枳实，瓜篓壳宽胸利气。伴有胆热口苦，呕吐黄绿苦水用蒿芩清胆汤，药用青蒿，枳实，竹茹，陈皮，法夏，茯苓，滑石，青黛等。5胃阴亏虚：咽喉干燥或疼痛，口渴，饥不欲食，夜重舌红苔少，脉细数。治当养阴润燥，生津止渴，用沙参麦门冬汤加减，药用沙参，麦冬，玉竹，天花粉，扁豆，石斛，冬桑叶，咽喉不利加桔梗，甘草利咽，咽喉干燥疼痛加玄参，射干，薄荷，马勃，山豆根养阴利咽止痛，咳嗽痰白量多加百合，紫菀，百部润肺止咳化痰，大便干燥加火麻仁，柏子仁，郁李仁，生地养阴润肠通便。总之，LPRD临床表现复杂，临床常以慢性咽炎就诊，容易误导混淆，需要耐心仔细询问诊察，借鉴中医线索，通过细微症状及体征发现蛛丝马迹，并结合胃镜，有条件还可行食管-咽喉24小时连续pH值监测，进一步明确诊断。治疗强调饮食禁忌及不良进食习惯的纠正，调畅情志，尤其注意防止精神抑郁，过怒，过思损伤肝脾，常从脾胃肝胆着手辩证治疗，遣方用药在基本方基础上，根据实际情况进行个体化裁加减。
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