犬猫食管异物的诊治

犬类食管异物在动物急诊中并不常见——据估计，仅占全部急诊事件的0.09%。然而，一旦发生这类急诊事件，医生们将会对此印象深刻，因为犬类的食管异物会出现显著的临床症状，如急性干呕、食物返流、吞咽困难，有时是呼吸窘迫。不完全性食管阻塞或慢性食管异物的患者更易表现为慢性的不适症状和吞咽困难。食管异物主要发生于犬类，并引起食管阻塞，却很少在猫类群体中发生。虽然任何品种或年龄段的犬类都有可能发生食管异物，但通常认为，一些年幼或中年的小型犬类或梗犬更易发生食管异物。虽然动物医学上未见相应的报导，但人们通常认为，先前诊断为食管狭窄或食管运动障碍的犬类更易发生食管异物阻塞。食管异物大多数为骨头、咬胶或其他食物，这三种食管异物占所有食管异物的79-86%。其他报导过的食管异物还有鱼钩、瓶盖、小木棍、细绳、地毯和面料。而在猫类食管异物中毛线团最为常见。动物医学上仅有个别关于猫类食管异物的报导，或仅在内窥镜的教材上被简要提及。尽管关于猫类食管异物诊断和治疗的内容非常之少，但它与犬类食管异物的诊治方法基本相似。

临床医生诊断食管异物通常根据患者相应的病史以及有关的临床表现。相应的病史有时是宠物主人目睹了其吞食阻塞性异物的过程，或是主人对其喂食后随即发生相应的临床症状。食管异物常见的临床表现有恶心、干呕、呕吐、食物反流、多涎。如果并发吸入性肺炎或食管异物长期慢性存在，患者往往会出现系统性的临床症状，如发热、厌食和嗜睡等。

图1,2,3：食管异物的多种影像学表现

幸运的是，食管异物的诊断往往比较明确，胸部摄片可以诊断出91%的食管异物。图1,2,3就是一些食管异物的影像学表现。进行食管摄片时应确保图像包含颈段食管，同时也尽量包含腹段食管。食管异物最常滞留的部位是食管远端（心底与横隔之间），其他常见部分依次是心底水平、环状软骨下缘、胸腔入口处。在阅读胸片时，除了一些显而易见的异物外，还需注意一些可能暗示着存在食管异物的影像。比如，在异物的近端或远端有膨胀的食管内气体，或胃部因气体过多而扩张，亦或是因反流而出现的吸入性肺炎。食管穿孔的影像学表现有纵隔气肿、气胸或胸膜渗漏。而一些具有“软组织”密度且未被食管气体包围显现的食管异物，通常很难在胸片上发现，这些物质主要有咬胶、木质材料和一些衣物布料。其他能使食管异物显像的影像学检查有食管造影、食管透视，但它们一般很少用来诊断食管异物，而是用于其他食管性疾病的诊断，如食管憩室、食管狭窄或食管运动性障碍。对于怀疑有反流症状的食管异物患者，应谨慎行食管造影，因为这些患者容易误吸造影剂。此外，食管镜检查既可用于食管异物的诊断，也可对其进行治疗。犬类食管异物的实验室表现可有全血细胞和血生化的异常，但这些表现均无特异性。血液检查通常是在行正式治疗前麻醉的常规检查。而对于一些长期慢性食管异物的患者，不论其是否具有相应的临床表现，行诊断检查时不受血液结果的限制。

治疗时，需将异物从食管中取出或转移至其他部位。任何全麻下的介入治疗均需进行气管插管以保持气流通畅。当然，还有许多不需要专业设备的操作方法可治疗食管异物。能否成功取出食管异物取决于异物的类型，异物阻塞的部位，以及临床医生的毅力和创造力。

从口端盲取食管异物是治疗食管异物的首选方案。这一方法可取出大多数食管颈段的异物，因为大多数小型犬类的颈段食管异物在颈部触诊可被触及。在操作时，首先术者或助手按压异物的末端食管，防止抓取异物时将异物推向远端。然后，一边触诊食管异物，一边尝试用长镊子或抓握器将异物抓住，随后往口端回拉。由于在整个操作过程中是盲抓异物，因此需避免误抓食管或其他软组织，以免造成食管撕裂或穿孔。当回拉抓握器时，可“感觉”到所抓物体是否移动或是否误抓了其他软组织。若怀疑误抓了软组织，就立即松开钳子，重新抓取异物。另一个从口端盲取食管异物的方法就是用大号的福氏导尿管从患者远端插入，到达食管异物所在位置后，将异物从后往前推出。操作时，首先仍需助手按压住异物远端的食管，再将大号的福氏导尿管润滑后从远端插入直至到达异物远端，随后在食管触诊下引导福氏导尿管前进。当导尿管的气囊到达异物远端时，将食管内的气囊进行充气，随后用带有气囊的导尿管将异物平稳、不间断地向口端推进。如果异物未被牢固地卡在食管颈段，就可用导尿管的气囊前端将其推出。然而这种方法一般不能将异物推出患者的咽部，不过一旦异物到达咽部后，就可在直视下从口腔内取出异物。使用导尿管推出食管异物这种方法可避免出现食管黏膜被镊子或其他工具误抓的潜在并发症。

另一种盲取食管异物的方法就是将异物推入胃内。通常是用润滑过的口胃软导管经口进入，而后将异物推入胃内。只要异物边缘不是非常尖锐且未被牢固地卡在食管中，就可使用这种方法。这种方法一般用于解除急性的食管异物阻塞，因为慢性食管异物会导致食管粘膜的糜烂；然而若异物的部分已嵌入食管粘膜，此时盲推异物的危险较大。术后再次行侧位平片可观察异物是否已成功被推入胃内。一旦异物被推至胃内，可等待异物被自行消化（如咬胶、食物或其他易消化的物体）；而另一些不可消化的异物，可行胃切开术将其取出。

图4：犬正常的食管外观

图5：猫正常的食管外观

图6：一只食管被咬胶阻塞的犬食管外观

食管镜检查能在直视引导下取出食管异物。而使用这种治疗方法的缺点是必须有一套精密而具有灵活性的内窥镜设备，且操作人员需要有相应的技术水平。但食管镜操作的明显优势就是能直接看见异物，并在移动异物时和移动异物后评估食管粘膜的状况。图4和5分别是正常犬类和猫类的食管外观。图6是一只食管被咬胶阻塞的犬类的食管外观。操作时，在食管镜直视下用内镜抓握器或套圈灵活地抓住异物，随后从口腔内取出。也可在直视下用内镜导管或胃管将异物推入胃内。据报导，用内窥镜技术将食管异物从口腔取出的成功率为25-53%，成功率的大小很大程度上取决于内镜医师的经验水平、异物的类型以及异物停留的时间长短。而用内窥镜技术将异物推入胃内的成功率有70%之多，异物推入胃内后的操作与盲推法相同，即待胃内异物被自行消化或行胃切开术将其取出。

若无法将异物从口腔取出或推入胃内，则需进行开胸术，切开食管以解除异物阻塞。通常，食管手术是治疗食管异物时的最后选择。因为这种手术比其他胃肠道手术、开胸手术更易引起食管并发症，如食管开裂、感染。当出现食管穿孔时，需行开胸手术，以进行食管闭合、胸腔灌洗、标本培养。但行开胸术的患者往往比行胸腔镜手术或其他简单的胃切开术的患者的住院时间更长。

表1：食管炎的Savary－Miller分级法

食管炎分级

内镜下食管粘膜的特征

Ⅰ级

单个非融合性病变

Ⅱ级

融合性病变，但未弥漫或环周

Ⅲ级

病变弥漫环周

Ⅳ级

食管溃疡、狭窄或穿孔

食管异物可导致不同程度的食管炎和食管穿孔。食管炎的Savary－Miller分级法（表1）通常用于人类食管炎的分级，但在两项犬类食管异物的回顾性研究中也用其来衡量食管受损的程度。Savary－Miller分级法是根据内镜下食管粘膜的损害程度对食管炎进行分级。高级别食管炎的患犬相比于其他轻度食管炎或无食管炎的患犬来说，其恢复时间和住院时间会更久，同时更易发生早期并发症（吸入性肺炎、食管穿孔、气胸、气管塌陷、食管坏死、死亡）。由于中度食管炎患者发生包括食管狭窄在内的长期并发症的概率非常之低，因而和重度食管炎患者之间无可比性。另外，由于疾病康复后的患者很少再次行内镜检查，因此并发食管狭窄的概率目前还不明确。图7是呈环形病变的SavaryMillerIII级食管炎患者的镜下食管粘膜。

图7：III级食管炎

目前仍未制定有关食管异物的预后治疗标准，但治疗方案通常包括联用H2受体阻断剂和质子泵抑制剂以及据说有治疗和减少食管炎复发作用的硫糖铝。同时，可根据患者的病情需要或手术需要适当给予镇痛药。对于一些具有严重环形病变的食管炎患者，临床医生可在其术后恢复期和早期营养支持阶段为患者放置造瘘管，以建立食管旁路。目前无相关的研究证据支持或反对为食管炎的患者放置造瘘管，是否放置造瘘管主要取决于临床医生对患者病情的判断。同时，严重环形病变的食管炎患者更易发生食管狭窄，因此只要这些患者无禁忌症，就应使用强的松行短期的系统性激素治疗，预防纤维组织生成，减小食管狭窄的发生率。但对于一些伴有吸入性肺炎或具有其高危因素而未拍片确诊的食管炎患者，应谨慎选择强的松的激素疗法。

食管异物患者的预后通常较为良好，大约有93-95%的患者可成功治愈（甚至包括一些需行开胸术的患者）。食管异物的并发症大多较轻，如一些可治愈或暂时性的轻度食管炎和吞咽困难。然而，亦有一些食管异物的严重并发症的报导，如食管穿孔，威胁生命的大出血，甚至死亡。

LeeHerold兽医学博士,DACVECC

转载、投稿请联系service

转载请注明：http://www.lzegh.com/ystl/3633.html