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肿瘤患者的营养支持治疗
肿瘤治疗除手术、放射、化疗之外，配合营养支持也是重要的环节之一。肿瘤本身是一种消耗性疾病，患者普遍存在营养不良，体重减轻不仅是肿瘤病人的主要症状，也是使预后恶化的原因。经各种方式治疗的肿瘤病人会产生不同程度的厌食、恶心、呕吐、吞咽困难等，也可导致营养状况恶化，反过来又影响化疗和放疗的效果，因此，对营养不良的病人营养支持是必要的。营养支持对改善肿瘤病人的生活质量、体力状态具有重要的意义。营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗，同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化或吸收营养物的病人，终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗。
恶性肿瘤对患者营养状况产生的影响与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。相比于非消化道肿瘤和早期肿瘤,消化道肿瘤和中、晚期肿瘤对机体营养状况的影响更大。体重下降和营养不良的发生率，在乳腺癌患者中为9%，而在食管癌患者中则高达80%。随着肿瘤负荷的增加，机体受到的影响亦增加，可出现一组以厌食和组织消耗为特征的进行性营养状况恶化的症候群，通常称之为癌性恶液质。约有33%～75%的癌症患者有厌食表现。在进展期患者中，厌食者高达80%，其中胃癌患者约占60%。在不同种类肿瘤患者中，最易发生恶液质的是胃癌患者，约占癌性恶液质患者的45%。伴有体重下降的癌症患者与体重稳定者相比，前者预后较差。营养不良的肿瘤患者与营养状况良好者相比，前者预后明显较差。
一、导致营养不良和癌性恶液质的因素
恶性肿瘤的局部作用、肿瘤导致的代谢改变和抗肿瘤治疗是导致恶性肿瘤患者营养不良和生活质量下降的主要因素。
1、肿瘤的局部作用
肿瘤对营养状况的局部作用依肿瘤的部位而异。消化道肿瘤易致消化吸收不良和腹胀甚至梗阻,如咽喉部和食道肿瘤患者可因局部肿快引起吞咽困难和疼痛,胃癌和肠癌则可引起部分或完全性消化道梗阻或出血,导致腹痛、腹胀、失血等,造成摄入减少或贫血等状况。
2、肿瘤改变代谢
厌食是多数进展期肿瘤患者的共性表现。控制食欲的神经内分泌中枢位于下丘脑侧部。荷瘤状态下,某些因素改变了对此区域的输入和输出刺激,导致味觉改变和食欲减退。这也可能是中枢对肿瘤产生的负面生理体验与嗅觉、味觉互相整合的作用导致。
肿瘤导致的三大营养素代谢异常中,最突出的是糖代谢异常。主要表现为乳酸—葡萄糖循环增强，其次为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴体重下降者的葡萄糖生成明显增加。尽管葡萄糖更新加速,但机体对葡萄糖的利用能力却较差,推测随葡萄糖更新增加而产生的大量葡萄糖可能被肿瘤获取并消耗。此外，葡萄糖经无氧酵解产生的大量乳酸可致体内乳酸堆积或清除率下降,继发恶心和厌食。
其次为脂肪代谢异常,表现为脂肪动员增加,体脂丢失成为癌性恶液质的典型特征之一。其原因可能为摄入减少和利用障碍、儿茶酚胺分泌增加、胰岛素抵抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解因子。当脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加时即出现体重丢失。基于脂肪酸是荷瘤状态下机体所能利用的主要能量物质,也是肿瘤生长所需的重要物质之一,故即使给予外源性脂肪也不能完全抑制癌症患者体内脂肪的持续分解和氧化。
其三是蛋白质代谢异常,表现为机体总蛋白质更新率增加,但最终以蛋白质分解大于合成为特征。内源性氮丢失首先体现在骨骼肌的消耗,其后才是内脏蛋白。将处于饥饿状态(10天)的营养不良的肿瘤患者与营养不良的良性疾病者以及健康者相比较,总体蛋白质更新率,肿瘤患者比后两者分别高出32%和35%。不同种类肿瘤患者的总体蛋白质更新率增幅不一,如小细胞肉瘤患者约增加50%以上,肺癌和结直肠癌患者约增加50%～70%,但也有些其他肿瘤患者的蛋白质更新率处于正常状态。
3、抗肿瘤治疗
恶性肿瘤的治疗涉及手术、化疗、放疗、免疫和生物治疗等,这些治疗除作用于肿瘤外,亦可从不同方面影响患者的营养状况。如治疗前的各项检查、手术前后所需的消化道准备和处理,常限制了消化道的使用和功能。手术和麻醉应激导致的分解代谢加快。化疗时,化学药物作用于中枢相关受体或局部区域(如胃肠道),产生黏膜炎、舌炎、咽炎和恶心、呕吐等症状,最终影响食欲。咽喉部、胸部和腹部放疗导致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性肠炎影响食物的消化和吸收。
此外,对肿瘤的恐惧、焦虑和无望感,以及癌性疼痛,均会使患者的食欲受到抑制。睡眠障碍也会影响患者的营养状况和免疫力。
二、营养支持治疗及其治疗方式？
恶性肿瘤患者约有31%～87%存在营养不足，其中尤以消化系统或头颈部肿瘤患者最为常见。营养不足常可导致患者术后并发症、放化疗不良反应及抑郁症发生率的升高，严重时还可导致死亡率的升高。适当的肠外、肠内营养支持有助于此类患者生活质量的改善及生存期的延长。
癌症病人的营养支持方法有口服、管饲、静脉（胃肠外营养疗法）。癌症病人使用营养支持的营养成分包括能源（单糖、脂肪乳剂）、氮源（蛋白质、氨基酸）、维生素、电解质、微量元素、胰岛素、水分和某些特殊氨基酸，如谷氨酰胺、精氨酸。一般认为，全血、血浆、血清白蛋白不宜作为胃肠营养疗法用。胃肠外高营养疗法不应该用于那些并无营养不良的化疗癌症病人，但是适当的营养支持，能增强化疗病人的耐受性，减少化疗药物的副作用，营养支持的某些成分可能与化疗有协同作用。
三、放化疗患者是否需要营养支持治疗？
放疗和(或)化疗期间的各种不良反应可影响患者的营养摄入与吸收,从而影响患者的营养状态。患者放疗期间一般不推荐常规使用营养支持治疗，但对于头颈部癌或食管癌患者,在放疗或放化疗期间，应给予饮食指导以增加摄入。营养支持与肿瘤化疗的关系涉及两方面问题，一是营养支持能否减轻化疗的不良反应，二是营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长患者生存期。虽有多项小样本临床研究探讨化疗期间营养支持的利弊，但终因样本量较小、患者群体复杂、患者接受化疗方案及营养支持方案的不一致性而难以说明问题，故不推荐在化疗期间常规给予营养支持。但对于已存在营养不足或营养风险的患者,则应给予适当营养支持。
临床资料表明，接受高营养疗法的病人体重增加，大部分病人免疫功能恢复或改善，增强化疗和放疗的效果，而且可使一些原来的因营养不良而无法进行较大剂量抗癌药物或放疗的病人，在高营养支持疗法治疗后，体质得到改善，能耐受抗癌治疗。所以这种高营养支持疗法已成为提高抗癌治疗的一种辅助手段。
四、非终末期恶性肿瘤患者是否需要营养支持治疗？
至今尚无临床研究证实营养支持对肿瘤生长有何影响。目前主张，对预计生存期3个月的患者，如存在营养风险或营养不足，就应结合临床情况给予营养支持。营养支持的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额，以维持或改善患者的营养状态。目前肿瘤患者可采用标准营养配方，无需肿瘤专用配方。随机对照研究证实，甲地孕酮能促进晚期肿瘤患者食欲，增加其进食量与体重，改善其营养指标和主观情绪，故对恶病质患者，推荐给予孕激素。
推荐意见：
1、至今尚无证据表明营养支持对此类患者的肿瘤生长有何影响,故癌症对此类患者肠外肠内营养支持的抉择无影响。
2、对于恶病质患者，推荐给予孕激素，以刺激食欲，提高其生活质量。
3、患者的营养制剂可采用标准配方。
4、营养支持开始的指证：
①已存在营养风险或营养不足,或者预计患者不能进食时间7天；
②预计口服摄入量预计能量消耗的60%，且持续时间10天；
③对因营养摄入不足导致近期体重下降5%的患者，可结合临床实际情况判断有无指证。
五、终末期恶性肿瘤患者是否需要营养支持治疗？
终末期恶性肿瘤患者的治疗应该以保证生活质量及缓解症状为目的，其中生活质量是营养支持评估中最重要的内容，医生在为患者提供营养及水化时，要充分地评估此种干预带给患者的影响。在接近生命终点时，大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱，即使很少量的水，也有助于防止患者因脱水而出现精神混乱。此时，保持患者的营养状态已不再重要，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。若患者临近死亡，则不应延长其濒死过程。
六、营养支持治疗是否会促进肿瘤生长？
有人担心，对癌症病人给予高营养支持，是否会促进肿瘤生长，使病情发展。目前此方面的研究还没有肯定的结论。研究发现高营养补充后，肿瘤细胞虽加速增殖，但对化疗药物的敏感性增加了，可以利用营养支持对肿瘤细胞增殖的影响来增强化疗药物的效果，从而提高疗效。而某些特殊的氨基酸（谷氨酰胺）及其衍生物也许本身既是营养素又是化疗药。癌症病人高营养支持作为一种辅助治疗，在开始营养治疗后，应尽早应用化疗药物，以得到最佳的治疗效果。
对于一般癌症病人的营养支持疗法，如何选择营养物质的配合，业已证明，肿瘤组织和正常组织利用外源性营养物质的能力是不同的，为使营养疗法既要改善病人的营养状态，又不促进肿瘤的生长，研究结果表明，用乳化脂肪代替葡萄糖再加足量的氨基酸效果最为理想，既能使病人得到最佳的营养补充，又不明显促进肿瘤生长，因为肿瘤组织对外源性葡萄糖和氨基酸供应十分敏感，肿瘤能源的摄取来于糖无氧分解，并利用病人体内蛋白质分解产物氨基酸进行合成代谢。用脂肪乳剂代替葡萄糖提供能量，并不增加肿瘤组织可利用的能量物质，对病人也可提供足够的热能，从而减少蛋白质分解，对肿瘤病人的营养治疗具有广泛的临床意义。
总之，肿瘤病人的高营养支持对改善病人全身情况，增强免疫功能，提高抗肿瘤治疗效果都有重要作用。尽管临床上尚未看到营养支持疗法能促进肿瘤生长，然而它仍然是一种潜在的危险。因此在营养支持的同时，应尽早配合抗癌治疗。对于那些不能耐受抗癌治疗的晚期肿瘤病人，单纯采用补充高营养对病人是不利的，可能会缩短病人寿命，故需慎重。
作者：孙医院普外科副主任医师副教授
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