中国学者EU系列四缅怀殷长军教授

殷长军教授团队于年在EU发表了肾癌合并高级别下腔静脉瘤栓的研究成果，这是殷教授团队第4次荣登EU！

殷长军教授是我国著名泌尿外科专家，是具有世界影响力的“腹腔镜下肾段动脉阻断肾部分切除术”的创始人！殷长军教授因病于年6月15日逝世。谨以本文深切缅怀殷长军教授！(本文所有文字、图片均予黑白化处理，以示缅怀之情。)

文中纳入了自年3月至年5月共计11例右侧肾癌合并下腔静脉瘤栓的患者，其中6例病人合并II级瘤栓，5例合并IV级瘤栓。术前MRI及超声心动图发现，所有的IV级病人瘤栓均延伸至右心房。

II级瘤栓手术步骤（示意图见图1）

首先解剖肾动脉，并在肾门水平横断肾动脉；游离肾下部下腔静脉3-5cm，横断腰静脉；解剖肾蒂及下腔静脉，并切除肾门淋巴结；进一步沿下腔静脉解剖，暴露左肾静脉及肾上部下腔静脉，必要时可阻断肝短静脉。明确瘤栓头侧位置（为确定瘤栓的头侧位置，可根据MRI结果或术中彩超提示），然后采用血管环在瘤栓近端环绕并阻断上腔静脉，依次阻断肾下部下腔静脉、左肾静脉和肾上部下腔静脉，并在右肾静脉开口处切开下腔静脉，取栓。缝合下腔静脉，游离并切除右肾（手术图解见图2）。

图1

图2

IV级瘤栓手术步骤（示意图见图3）

术前右侧股动脉、股静脉和右颈内静脉插管，用于体外循环准备。右肾动脉处理同前，游离肾下部下腔静脉、左肾静脉和肾上部下腔静脉。采用血管环包绕左肾静脉和肾下部下腔静脉，以备进一步阻断。

下一步利用新建Trocar，进入腹腔，暴露肝十二指肠韧带，解剖并用止血带包绕。

建立肋间切口，置入胸腔镜，在体外循环辅助下备行心房切开术。阻断肾下部下腔静脉、左肾静脉、肝十二指肠韧带及上腔静脉。切开右心房，监测瘤栓防止移位；同时在腹腔镜辅助下，在右肾静脉开口处切开下腔静脉，暴露瘤栓，切除肿瘤浸润的下腔静脉。若瘤栓头部过大，分别在胸腔镜和腹腔镜辅助下自右心房和下腔静脉切口处取走瘤栓（见图7）。完整切除后，缝合血管及右心房，切除右肾。

图3

图7

手术结果（参见表2）

表2列出了手术时间、下腔静脉夹闭时间、预测失血量、输血情况、术后肌酐、切除淋巴结、病理分级、并发症及平均术后随访时间等。仅1例病人因脑转移于术后6月去世，其余10例病人在随访期间并无局部复发或远处转移。

表2

手术讨论

1、首先控制肾动脉便于降低手术风险；

2、经腹途径易于暴露肾动脉和腰静脉，而腹膜后途径则易于暴露腹膜后血管。

3、左侧肾脏肿瘤和右侧手术存在一定的差异；

4、在IV级瘤栓手术中，体外循环辅助瘤栓切除可以起到监测瘤栓、防止移位和取出瘤栓的作用；

5、在IV级瘤栓手术中，当主要血管及肝十二指肠韧带夹闭后，方可行腹腔镜和胸腔镜辅助瘤栓切除术；

6、术中注意监测血流动力学、氧饱和度和气道压，警惕肺栓塞可能；

7、经食管超声和经腔静脉内镜可明确肿瘤完全切除；

8、多学科合作在手术中起到非常重要的作用。

结论

腹腔镜下腔静脉瘤栓切除术是肾癌合并II级下腔静脉瘤栓切除术较确切的手术方式；经过对病人的筛选，腹腔镜下腔静脉瘤栓切除术联合胸腔镜辅助心房切开术对肾癌合并IV级下腔静脉瘤栓是安全的，且技术上可行。

（注：文中所用图片黑白化处理，详细资料请查看原文）

原文出处：ShaoP,LiJ,QinC,LvQ,JuX,LiP,ShaoY,NiB,YinC.LaparoscopicRadicalNephrectomyandInferiorVenaCavaThrombectomyintheTreatmentofRenalCellCarcinoma.EurUrol.Jul;68(1):-22.

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