Diffuse large B-cell

利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将dlbcl患者的长期生存率明显提高

二、诊断、分期及预后

4. 二线治疗方案(考虑大剂量化疗+自体造血干细胞移植):dhap(地塞米松+顺铂+阿糖胞苷)±利妥昔单抗;eshap(依托泊苷、甲泼尼龙、顺铂、阿糖胞苷)±利妥昔单抗;gdp(吉西他滨+地塞米松+顺铂)±利妥昔单抗;gemox(吉西他滨+奥沙利铂)±利妥昔单抗;ice(异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷)±利妥昔单抗;mine(美司钠/异环磷酰胺、米托蒽醌和依托泊苷)±利妥昔单抗;剂量调整epoch(依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素)±利妥昔单抗

2.分期及预后:

1.诊断:

如果所取的组织其检查结果无法帮助临床医师对疾病作出诊断,应该再食道放疗水肿次进行活检dlbcl是一种多基因作用所致的肿瘤,显示基因学的异质性

中华血液学杂志2013年9月第34卷第9期

在特定情况下,无法对可疑淋巴结进行切除活检时,细针或粗针穿刺活检联合其他辅助技术[免疫组化,流式细胞术,pcr技术扩增克隆性免疫球蛋白轻、重链基因(igl、igh)和t 细胞受体(tcr)基因重排,针对t(14;18)、t(8;14)、t(3;v)fish 检测等]可以对淋巴瘤进行诊断(参照2012 版nccn指南的建议)而pet-ct引入疾病评估体系后,能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后现参照《esmo弥漫大b细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《nccn肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》,并结合中国的实际情况,我们制订了本指南

年龄浅表性胃炎疼痛调整的ipi(aaipi)以病变为ⅲ/ⅳ期、ldh>正常值上限、体能状态ecog评分≥2 作为评分标准,适用于年龄60 岁)患者:考虑8r-6chop21 治疗对于其中的超高龄(年龄>80 岁)患者,若无心功能不全,则推荐6 个疗程的r-minichop21方案;若存在心功能不全,则应慎用阿霉素如为睾丸dlbcl,在接受化疗之后建议行对侧睾丸放疗

目前分期采用ann arbor/cotswords 分期系统对dlbcl患者进行分期通过全面的分期检查,可以准确地了解肿瘤的病变侵犯范围及患者的机体状况但是其对患者预后判断的临床价值不及国际预后指数(ipi),因此在制定最佳治疗方案时并不建议作为主要参考因素

可选择其他与chop无交叉耐药的药物胃炎食道炎吃什么好即二线方案化疗±利妥昔单抗或个体化方案如患者具备移植条件且达cr或部分缓解(pr)则于化疗后行造血干细胞移植(hsct)±局部rt(30～40 gy),或进入临床试验;如患者不具备移植条件或治疗之后疾病状态仍为稳定或进展则进入临床试验或行最佳支持治疗

ipi 是目前公认的dlbcl预后判断指标,预后不良因素包括:年龄>60 岁、病变为ⅲ/ⅳ期、ldh>正常值上限、ecog体能状态评分≥2 及结外侵犯部位≥2 处低危组(0~1分)、低中危组(2 分)、高中危组(3 分)、高危组(4~5分)患者5年总体生存率分别为70%~80%、50%~60%、40%~50%和20%~30%

我国2011 年一项由24 个中心联合进行、共收集10 002 例病例样本的分析报告指出,在中国dlbcl占所有nhl的45.8%,占所有淋巴瘤的40.1%

3.一线巩固治疗:流食道炎口干治疗后达到cr的高危患者可以考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植

国际临床研究提示基于pet/ct 的中期疗效评估存在一定的预后价值,可考虑在完成2~4 个疗程的治疗后进行评估结果为cr的患者应继续完成既定治疗方案,评估结果为pr而肿瘤体积缩小程度较高的患者也可考虑继续完成既定治疗方案或加入针对局灶肿块的rt,评估结果为pr但肿瘤体积缩小程度不理想的患者可考虑直接转入二线治疗,而评估结果为疾病稳定或进展的患者则应立即转入二线治疗

疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查,细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断

如果hbv dna ≤ 2000iu/ml 或化疗疗程1 年以下者可选用拉米夫定或替比夫定萎缩性胃炎浅表性胃炎进行抗病毒治疗反之,则首选恩替卡韦或替诺福韦进行抗病毒治疗在化疗和(或)利妥昔单抗治疗期间,应密切监测hbv各项指标的变化

作为一种侵袭性nhl,dlbcl的自然病程相对较短,但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈既往,dlbcl的治疗以化疗为主,患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后,约1/3 患者生存期在5 年以上

1. 一线治疗方案:r-chop21:利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松【1 类】;r-剂量调整epoch:利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素【2b类】;r-minichop21:利妥昔单抗+减剂量的chop21(剂量降为标准剂量的二分之一至三分之一)

四、随访

3.cns预防治疗食管炎难治吗:

一、定义

附录:治疗方案汇总

(3)hbv 再激活:我国dlbcl 患者的hbv 携带率较高,使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起hbv的再激活,导致暴发性肝炎等严重后果根据美国肝病学会(aasld)、欧洲肝脏研究学会(easl)以及亚太肝脏研究学会(apasl)关于hbv再激活的管理建议,所有计划接受化疗或利妥昔单抗治疗的患者应先检查乙型肝炎病毒表面抗原(hbsag),若为阳性则必须在肿瘤开始治疗之前检测病毒载量并启动合适的抗病毒治疗

2013年9月的csco大会上,中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会和中华医学会肝病学分会共同发布了《中国淋巴瘤合并hbv感染患者管理专家共识》【点击下载全文】,近期该指南发表于杂志胃下垂返流食道炎上

4.复发、难治患者的治疗选择:

随着dna 微阵列(dna microarray)技术的出现,依据基因表达模式的不同,将dlbcl分为生发中心b细胞样淋巴瘤(germinal center b-cell-like lymphoma)、活化b 细胞样淋巴瘤(activated b-cell-like lymphoma)和第三型dlbcl(type 3 dlbcl)

弥漫大b细胞淋巴瘤(dlbcl)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型,并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤其发病率占非霍奇金淋巴瘤(nhl)的31%～34%,在亚洲国家一般大于40%

2.内容:血常规、肝肾功能、ldh、β2-mg、ekg、腹部(肝脏、胰脏、腹膜后)b超、x线胃窦炎的最佳治疗方法胸片(正侧位)或ct,以及其他必要检查疗效标准疗效评估建议在治疗完成后8 周进行,具体标准见表1、2

5.并发症治疗:

dlbcl 是肿瘤性大b淋巴细胞呈弥漫性生长,肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核,通常大于正常淋巴细胞的2 倍

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dlbcl依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断需要针对cd20、cd3、cd5、cd10、bcl-2、bcl-6、gcet1、foxp1、irf4/mum1、ki-67 及cd21 进行检食道反流的治疗测某些病例可选做cyclin d1、κ/λ、cd138、ebv、alk、htlv1等

(2)心脏不良反应的防治:主要是控制蒽环类药物累积总量,对于老年患者尤为重要阿霉素在450~550 mg/m2,表柔比星低于900 mg/m2,吡柔比星低于900 mg/m2,米托蒽醌低于140 mg/m2

通过检测生发中心b细胞标志(cd10、bcl-6、gcet1)和非生发中心的b 细胞标志(foxp1、mum1)可将dlbcl分为gcb 亚型和nongcb 亚型,尽管这种应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议,但仍建议保留此病理分型以进一步积累数据

在who 的2008 年分类中,根据组织形态学改变将dlbcl分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型,特殊的少见亚型如纵隔大b反流性食管炎如何治细胞淋巴瘤、血管内大b细胞淋巴瘤和富于t细胞/组织细胞型等

(1)cns侵犯的防治:存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累,或是ldh升高且有两个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤cns侵犯风险,可考虑4~8 次鞘内注射甲氨蝶呤(mtx)±阿糖胞苷(ara-c)或3.0~3.5 g/m2mtx静脉滴注作为预防;若患者同时存在cns 实质受累则应考虑将全身性mtx加入治疗方案;若患者同时存在软脑膜受累则考虑4~8次鞘内注射mtx±ara-c±3.0~3.5 g/m2mtx静脉滴注

5. 二线治疗方案(不考虑大剂量化疗+自体造血干细胞移植):临床试验;cepp+利妥昔单抗;epoch(依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素)+利妥昔单抗

2.对左心功能手术治疗食道溃疡不全患者的一线治疗方案:r-ceop:利妥昔单抗+ 环磷酰胺+ 依托泊苷+ 长春新碱+ 泼尼松;r-cdop:利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松

1.时间:完成治疗后第1 年每3 个月1 次;第2 年每6 个月1 次,3 年以上每年1 次

在完成肿瘤治疗后的至少半年内仍有必要保持抗病毒治疗,有条件的患者应持续抗病毒治疗至达到肝病治疗终点[乙型肝炎病毒e 抗原(hbeag)阳性患者出现hbeag 血清转换,hbv dna持续处于不可检测水平,以及hbeag阴性患者的hbsag消失]

中高危和高危患者,特别是对于1 个以上部位结外累及或ldh 升高的患者,有cns 复发的风险cns预防治疗对于这些患者是必需的食道炎如何检查睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受cns预防治疗

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