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Barretts食管需要腹腔镜抗反流手
Barrett’soesophagus:Isthereaneedforlaparoscopicanti-refluxsurgery?
Barrett’s食管需要腹腔镜抗反流手术吗？
AbeezarI.Sarela
张成编译
目前欧洲和美国的食管腺癌的发病率惊人的增长，类似的流行趋势在亚洲可能即将上演。在食管癌的发病机制中肠上皮化生（巴雷特食管）和不典型增生被明确为风险因素。
Barrett’s食管主要的病因是胃食管反流病（GERD），其中食管粘膜长期异常暴露于胃（盐酸）和十二指肠（胆盐），食管上皮干细胞分化为具有新的细胞群体并持续克隆扩增化生。胃和十二指肠反流没有确凿的证据表明胆汁反流是更具破坏性的，是胃酸是明确的，但有相当证据证明碱性环境有同样的破坏力。
治疗的一个重要目标是降低患者食管癌的风险。质子泵抑制剂（PPI）治疗是控制患者症状非常有效的。然而，症状控制降低癌风险的最佳临床终点在哪里呢？异常酸反流（食管pH＜4比4.5%更长的监测期）或异常胆汁反流（胃，分光光度吸收0.14比监测周期的延长1.8%），长段BE，尽管PPI治疗可以收到良好的症状控制。实验室证据和有限的临床数据表明那仅仅是症状控制，这些并不足以证实抑制酸比抑制胆汁反流比减少恶变发生更重要。例如，在活检标本中，细胞增殖明显减少，细胞分化是在PPI治疗酸反流正常化增加。相反，有持续异常酸反流没有改变患者细胞的活动。PPI治疗也减少胆汁反流，可能是通过降低反流物的量，但胆汁反流不能依靠PPI截断。
腹腔镜抗反流手术（LARS）的支持者认为LARS相比PPI治疗优势因为手术能恢复胃食管连接部的生理，并提供了非常有效的控制酸和胆汁反流。许多患者有很好的控制症状，而且患者也得益于LARS术后可以停止终身服药或从烧心缓解或间歇性夜间酸突破。PPI并不能完全控制症状，有经验的腹腔镜抗反流手术中心报告优异的手术成绩和功能性获益于患者。良好的抗反流技术关键的推广和普及，LARS操作技术的精益求精，以及外科医生对于手术适应证严格的把握，相比于PPI治疗，LARS主要的研究结果不能简单地推广。成熟的，先进的腹腔镜技能是必不可少的，LARS存在一定的学习曲线已被确认。围手术期并发症可能在文献报道及LARS的耐久性一直受到质疑。最后，改良Nissen手术通常被认为是标准的LARS，但是LARS专家继续对若干技术问题的讨论与改进：部分胃底折叠（Toupet）和前部分胃底折叠（dor）的临床价值？，也许有些患者更适合于半包绕的LARS，胃短血管一定要常规离断吗？短食管手术前是如何确认是否需要食管成形术？补片在什么情况下用于食管裂孔闭合？病态肥胖是越来越普遍，是食管腺癌的一个独立危险因素。如果腹腔镜减重手术需要首选抗反流手术吗？
在这个问题上的JMAS杂志，bamehriz等人报告腹腔镜Nissen手术.作者值得赞扬的细致的术后随访PH值和生活质量评分，与出色的功能结果。有完整的随访结果，建议手术治疗BE长度＜4cm，可以被看作是一个首选的方法。这样的建议是有争议的。很难确切地评估任何癌症风险减少是因为对于腺癌的最终结果数据的缺乏。最近出版的五年（中位数）的一项随机试验的药物治疗与抗反流手术的随访，抗反流手术成功的患者，无腺癌发生，良好的PH控制与胆汁阻抗检测阴性和这些数据强烈支持进行LARS是必要和可行的。其他临床药物试验无术后PH反流监测，因为随着PPI治疗失败结果已不可靠。
那么，LARS在BE治疗中扮演怎样的角色呢？Lars提供良好的症状控制和每一位患者都应该受到同样的选择标准，在我们得到进一步的数据之前，减少患癌症的风险不应该成为BE治疗中LARS主要的指征。
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