头条胃食管反流

医院纪文静翻译，徐樨巍审校，本文已经发表在《儿科学大查房》年第二期。

教育差距

胃食管反流(Gastroesophagealrefux,GER）在健康婴儿、儿童及成人中常见，若反流导致个体产生明显的症状或并发症，称为胃食管反流病（GERD）。临床医师应掌握鉴别生理性GER与病理性GER的诊断技术，及推荐的治疗方案。

目标

阅读完本文后，读者应做到以下几点：

1.了解生理性GER与GERD的差异。

2.了解临床表现与GERD相似的其他疾病。

3.了解GERD的诊断方法。

4.掌握GERD的治疗方法（包括改善生活方式、药物治疗和手术治疗）。

引言

胃食管反流（GER）指胃内容物反流入食管，在健康婴儿、儿童、成人中是一种正常的生理现象，但可令患者或照顾者苦恼。胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管，导致婴儿、儿童、青少年产生明显的症状或并发症，而不仅仅令照顾者苦恼[1]。反流，通常称为“反胃”，是指胃内容物在不用力的情况下涌入咽部或口腔。呕吐，指有力地将胃内容物经口腔吐出。相比之下，反刍指自发性、习惯性再次咀嚼不用力情况下反流出的近期摄入食物。伴随着这种自发性反流，胃内容物可以从口腔吐出或被再次咽下。

流行病学

GER在健康婴儿、儿童和成人中普遍存在，多在餐后发生。研究发现，50%的不足3月龄的婴儿和67%的4月龄婴儿每天至少发生1次反流[2]。然而，至12月龄时，只有5%的婴儿会发生反流[2]。约7%的学龄儿童和8%的青少年会出现反流症状（胃灼热、上腹痛和反流）[3]。合并神经系统功能受损、肥胖、肺部疾病（尤其是肺囊性纤维化）、食道闭锁患儿及早产儿发生GERD的危险增加。

病理生理学

GER由食管下段括约肌（LES）松弛引起。在健康婴儿和儿童中，LES松弛为一过性的。在婴儿中，伴随着大量食物入胃（每天~mL/kg，成人每天平均摄入30~50mL/kg）出现胃扩张，导致一过性LES松弛更频繁。胃排空延迟也可增加一过性LES松弛的频率。食管清除能力和食管黏膜屏障在预防食管炎的发生中起重要作用。上述功能受损均可导致GERD的发生。神经系统功能受损患儿的LES静息压降低，也可促进GER的发生。

症状和体征

婴儿

婴儿GER最常见的表现为溢奶或反流。生理性GER婴儿吐奶后通常无“不适感”。尽管GERD不常见，婴儿仍可发生GERD，照顾者观察到的最常见的症状包括生长迟缓、喂养困难、弓形背、易受激惹（表1）。易受激惹除与GERD有关外，还可能与其他因素有关，如婴儿神经系统发育及暴露于吸烟环境。婴儿GERD的肠道外症状少见，包括明显危及生命事件（apparentlife-threateningevents,ALTE）、喘息、反复咳嗽、吸入性肺炎、姿势异常或斜颈（即Sandifer综合征）。

儿童

学龄前和学龄儿童GERD常表现为反流、呕吐、腹痛和进食困难。肠道外症状有长期咳嗽、肺炎、龋齿。大龄儿童常见的症状有胃灼热、反流、上腹痛。与年幼儿童相似，大龄儿童GERD也可出现长期咳嗽、反复发作性肺炎、龋齿。严重炎症可引起呕血和贫血。

其他方面的考虑

主治医师面临的挑战之一是，将GER或GERD引起的呕吐与其他原因引起的呕吐区分开来。疑有GERD患儿出现表2所列出的明显的症状和体征时，需行进一步检查。表3总结了非GER或GERD引起的呕吐的常见原因。对无并发症的反流，由主要照顾者进行安慰即可。但如果症状持续至12~18月龄，则应转到儿科胃肠病医师处就诊。

GERD的诊断方法

病史和体格检查

全面的病史和体格检查是诊断GERD与疑似GERD其他疾病的关键。对于发育正常的婴幼儿，单纯病史和体格检查即可诊断生理性GER。必须询问呕吐的性质，呕吐物中是否含有胆汁和血性物，是否伴有易受激惹，呕吐是否剧烈或喷射状，以及是否伴有发热、嗜睡等症状。喂养史应包括，进食量和频率、配方奶种类、配方奶配置以及喂养时的姿势。如病史中有吞咽困难或感觉食物粘着、进食缓慢、需将食物切成小块，或回避某些特殊食物，提示可能存在嗜酸细胞性食管炎。

既往史应注意询问是否为早产，有无神经系统损伤、生长发育障碍，既往有无手术或住院史，过敏史（尤其是食物过敏）以及心理疾病。系统检查应侧重于呼吸系统和耳鼻喉症状。相关家族史应注意询问有无胃肠道疾病，包括GERD和过敏性疾病。

体格检查包括患者的一般情况、身高、体重，心肺评估，腹部检查（应特别注意有无腹部膨隆、腹部压痛、肠鸣音异常、肝脾大），以及全面的神经系统检查。

对于婴儿，尚无一种症状或症候群可用于诊断GERD。但对于神经系统功能正常的大龄儿童和青少年，典型症状（胃灼热、胸痛、反流和上腹痛）可用于诊断GERD。此外，详细的病史和体格检查可为非GERD引起的呕吐提供临床线索（表3）。

诊断性试验

对于婴幼儿，仅靠病史和体格检查，不需进行进一步的诊断性试验即可诊断GER。对于合并GERD相关并发症的婴幼儿，需进行诊断性评估，并寻找有无引起呕吐的其他原因。临床上，必须根据患者的病史和体格检查，有针对性的进行评估。

酸抑制剂诊断性试验对于有典型GERD症状（胃灼热、反胃、上腹痛）而神经系统功能正常的大龄儿童（如，年龄大于8岁）或青少年，质子泵抑制剂（PPI）治疗有效试验可用于GERD的诊断。由于2周PPI不足以治疗GERD，故建议采用4周疗程。若4周的PPI试验性治疗和改善生活方式无效，应到儿科胃肠病医师处就诊。但对于婴儿和年幼儿童，尚无证据显示PPI试验性治疗可作为一种诊断GERD的方法。

钡餐造影上消化道摄影检查为一种采用钡做造影剂使上消化道变得不透明的荧光透视检查（图1和图2）。该检查由放射科医师进行，它有助于明确上消化道（食管、胃、小肠）的解剖结构异常。该检查可用于评估上消化道解剖结构异常引起的疑似GERD的呕吐，如食管蹼或食管狭窄、贲门失迟缓症、食管裂孔疝、胃出口梗阻（胃窦蹼或幽门狭窄）、肠旋转不良。由于该检查过程中常检测到非病理性反流，故不用于GERD的诊断。

食管pH监测将一根带有单个或多个pH电极的导管通过鼻腔送入食管，再将电极外端与一个电池供电的记录仪（一个很小的装置）连接起来，并由患者随身携带，这时pH电极就可以将监测到的食管内酸性反流的频率和持续时间记录在记录仪中。监测期间记录进餐时间及仰卧位时间，以便进行数据分析。无线（动态）食管pH监测可用于大龄儿童，耐受性可能更好。

根据成人研究资料，酸性反流时食管内pH值＜4.0。pH电极可记录总反流次数、反流持续时间＞5min的次数、最长反流持续时间、反流指数（pH＜4的时间占总监测时间的百分比）和症状指数（某具体症状发生时伴有酸性反流的次数除以该症状的总发生次数，如咳嗽时伴有酸性反流的次数占总咳嗽次数的百分比）。反流指数＞6%~12%，或症状指数＞30%~50%，可被视为异常。对该数据进行处理，食管pH监测可用于诊断酸性反流，也可用于评价酸抑制剂治疗的效果。对pH监测结果正常、但组织学提示食管炎的患儿，需考虑嗜酸细胞性食管炎等其他疾病。

食管pH监测存在一定的局限性，如不能检测非酸性反流、监测结果（如反流指数或症状指数）与病理性酸性反流的严重程度不一定具有相关性。由于频繁进食会缓冲胃液酸度，故对每2~4小时喂养1次的婴幼儿进行pH监测分析很困难。

联合食管多通道腔内阻抗-pH（MIT-pH）监测MIT-pH监测不仅能监测到食管内酸性反流和非酸性反流，还可测定反流物中气体、液体、固体的组成。该技术还能将吞咽和反流的食团区分开来，适用于正在接受酸抑制剂治疗的患者。该技术也是通过鼻导管进行，但导管同时有pH电极和阻抗电极，因此能将记录到的症状（如咳嗽、胸痛、ALTE）与酸性及非酸性反流发作联合分析，这尤其对肠道外症状的分析具有很大的价值，但这些症状需在监测的24h内出现才行。最近的研究数据显示，与单用标准pH监测相比，MIT-pH监测改变了25%患者的治疗方式（如药物治疗、胃底折叠术、喂养方式）[4,5]。

食管测压通过评估食管蠕动和上下食管括约肌压力来检测食管功能。食管测压有助于诊断食管活动障碍，如贲门失迟缓症（LES松弛不全）。许多GERD患儿由于出现食管损伤或炎症，食管测压的结果会出现异常。然而，由于食管测压不能确定是否存在（酸性或非酸性）反流或食管炎，因此不能用于诊断GERD或预测治疗效果。此外，即使在三级或四级儿科治疗中心，能熟练进行儿童食管测压的临床医师也很有限。

内镜活检上消化道内镜活检可对食管、胃、十二指肠进行直观观察及组织学检查（图3和图4）。内镜检查可识别出疑似反流疾病，如嗜酸细胞性食管炎、食管狭窄、药物性食管炎、感染性食管炎、消化性溃疡病、克罗恩病等。因此，对伴有无法解释的难治性反流或GERD症状反复发作的婴幼儿，可进行内镜活检了解有无其他疾病，并评估GERD的远期并发症。

同位素扫描术俗称胃排空扫描术，该技术采用99Tc标记的配方奶或食物检测胃排空时间，可确定食管反流和误吸，但与食管pH监测相比，其诊断GERD的敏感性（15%~59%）和特异性（83%~%）较差。因此，同位素扫描术不被推荐用于婴幼儿GERD的诊断或治疗。

GER的预后

不严重GER预后良好，大多数婴儿到7~12月龄时反流自然消失。合并神经系统损伤、肥胖、间质性肺疾病、消化道解剖异常、肠旋转不良、食管裂孔疝的患儿和早产儿发生GERD及其并发症的危险较高。

GERD的并发症

食管并发症

GERD的严重并发症有食管炎、巴雷特食管（食管上皮肠化生，见图4）、食管狭窄和食管腺癌。食管长期暴露于酸性环境中可发生食管炎，诊断需行上消化道内镜和组织学检查。巴雷特食管可导致食管腺癌。儿童巴雷特食管极为罕见，上消化道内镜检出率＜0.25%。在大龄青少年和食管裂孔疝患者中可以见到巴雷特食管。在患巴雷特食管的成人中，仅1%~3%发展为食管腺癌。食管狭窄在儿童期亦比较少见，但有报道显示，在未治疗慢性GERD儿童中，食管狭窄的发病率为5%，因此对于GERD，应予积极治疗。

肠道外并发症

呼吸道症状在儿科患者中，GERD常伴有哮喘。机制可能与胃内容物吸入导致气道高反应性和炎症发生，以及迷走神经介导的支气管或喉痉挛有关。哮喘对GERD严重程度的影响尚未被充分研究。虽然GERD与哮喘具有相关性，但目前尚不清楚是GERD引起哮喘，还是由于哮喘患者长期肺过度充气造成胸腔内负压增加，使LES张力降低、移位至胸腔引起GERD[6]。对有难治性哮喘、夜间哮喘症状或有反流症状（胃灼热、反流）的患者，可行食管pH和（或）阻抗监测协助诊断，必要时行抗反流治疗。

反流的另一潜在并发症是反复发作性肺炎，由胃内容物误吸引起。正常情况下，气道保护机制能保护肺部免受吸入的胃内容物侵蚀，发生GERD时，正常的气道保护机制受损，故GERD亦可促使间质性肺疾病恶化，如发生特发性肺纤维化、肺囊性纤维化。

假设若干检查能够预测哪些患有呼吸系统疾病的患者对抗反流药物或手术治疗有效。支气管镜检查发现，充满脂质的肺泡巨噬细胞对诊断反流相关呼吸系统疾病的敏感性和特异性不高。健康人正常情况下也可吸入少量胃内容物，故唾液胃蛋白酶浓度在对照组和反流患者中均升高。此外，食管pH和（或）阻抗监测结果正常亦不能排除反流，反流为引起肺炎的原因之一。因此，目前尚无一项检查可预测GERD患者对药物和手术治疗的应答。若患儿有难治性哮喘或间质性肺疾病，且怀疑存在持续性GERD时，建议其到儿科胃肠病医师处就诊。对有呼吸系统并发症的GERD患者，需根据患者的临床表现和肺疾病的严重程度，相应地选择药物、胃空肠喂养或抗反流手术治疗。

上呼吸道症状描述性研究假设反流与上呼吸道症状（如声音嘶哑、长期咳嗽、喉镜检查示上呼吸道水肿、红斑、鹅卵石样及肉芽肿样变）相关。对具有上述表现的儿童，目前尚无标准的诊断和治疗方案。抗反流药物对儿童上述症状的改善作用似乎不明显。

龋齿在儿童中，GERD可伴有龋齿。但其他因素，如摄入果汁、神经性贪食、种族及遗传因素等也可促进龋齿的发生。此外，GERD可导致牙釉质破坏。尽管对于有龋齿的GERD患者，尚无推荐的诊断和治疗标准，医师应该对已知有GERD的患者进行详细的口腔检查。

ALTES目前尚不清楚GERD与ALTE之间是否存在相关性。MII-pH监测显示，反流与非病理性呼吸暂停短期发作相关，可能是反流时气道的正常保护反应。尽管在大多数存在ALTE的患儿中，GERD未必与病理性呼吸暂停相关，但对于存在与呕吐或反流明显相关的ALTE患儿，应考虑抗反流手术治疗。目前尚无表明对存在ALTE的患儿进行药物及手术治疗疗效的研究。

治疗

改善生活方式

药物治疗

手术治疗

特殊考虑

神经系统受损患儿

测试题

（以上内容略，详见全文）

*原文出处：

SullivanJS,SundaramSS.Gastroesophagealreflux.PediatrRev.;33(6):-.

（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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