病例分享叶慧明急性下壁心梗大量血栓的处

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『推荐理由』早发心肌梗死通常与不良的生活方式、阳性家族史有关，发病机制以易损斑块破裂引起血栓形成为主。大多数病例并无斑块负性重构导致的管腔严重狭窄。病变血管局部炎症活跃、血栓负荷重、全身血液高凝。直接PCI时遇到大量血栓的病变时，应以去除血栓、开通血管、恢复前向血流为首要目标，当不能显著减少血栓负荷时是否植入支架应慎重考虑。术者采取术中反复抽吸、冠脉内注射Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，术后强化抗栓治疗的措施处理该病例。随访造影发现罪犯血管的血栓完全消除，并且管壁较光滑、无明显狭窄。此时若能通过IVUS等手段进一步评估腔内病变情况，将对明确心梗原因以及远期用药调整具有重要的指导意义。病史资料（男性，39岁，80kg）

就诊时间：年8月。

患者主诉：因“间断胸闷、胸痛17小时，加重7小时”入院。

现病史：患者于17小时前于剧烈活动后出现胸闷、胸痛，疼痛位于胸骨左侧，为压迫样，持续40分钟，伴心悸、大汗、四肢无力，就诊于外院急诊科，检查示心肌酶、血常规、血生化等无异常，给予舌下含服硝酸甘油，静脉静点（具体不详）后，症状好转。7小时前在家无明显诱因再次出现胸痛，持续10分钟左右，伴头晕、恶心，并呕吐1次，为胃内容物；此后症状反复发作，为1小时／次，患者为求进一步治疗就诊我科门诊，行心电图示：“V2-V5导联ST-T，频发室早，短阵室速”，门诊于年8月8日以“冠心病，急性心肌梗死”收入我科。

既往史：有甘油三酯升高病史数年，未用药；反流性食管炎病史数年，平素服用抑酸、保护胃黏膜等药物，症状控制可；否认高血压、糖尿病及脑梗塞等慢性病史。

个人史：吸烟史1盒6年，饮酒史3瓶啤酒3年，均未戒。

家族史：兄长有心脏病病史。

体格检查：入院查体：BP/80mmHg，HR66bpm。神清，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心率66次／分，律不齐，未及明显杂音。双下肢不肿。

实验室检查：8月8日血细胞分析：大致正常范围。8月8日心肌酶：cTnⅠ7.09ng/L，Myo.2ng/ml，CK-MB（免疫法）.8ng/ml；血生化：GGTU/L，UAμmol/L，CKU/L。住院期间：cTnⅠ最高25.64ng/ml。

入院心电图：

心电图和彩色超声诊断报告：心电图：HR66次／分，窦性心律，频发室早二联律，短阵室速。心超结果显示：心室下壁、基底部心肌运动减低，请结合临床。主动脉硬化并瓣膜轻度关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全。

初步诊断

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性下壁心梗；心律失常（频发室早、短阵室速）；心功能Ⅰ级（Killip分级）。2、高脂血症。3、反流性食管炎。

危险评估：心梗合并室性心律失常。

术前给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量。

直接PCI

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素单位，术中追加肝素单位。

造影结果（一）：LAD中段肌桥。

造影结果（二）：RCA内弥漫大量血栓。

造影结论及应对策略：冠状动脉粥样硬化性心脏病，mRCA血栓，完全闭塞，pRCA大量血栓70％～80％狭窄，mLAD斑块并肌桥60％～80％，D1开口狭窄70%，积极抽吸血栓及抗栓治疗，可能不适合支架术。

梗死相关动脉是RCA——行急诊干预

PCI耗材：6FJR4.0指引导管、Pilot50导丝。Zeek血栓抽吸导管、INVATEC2.5×20mm球囊。

直接PCI（一）：6FJR4.0，Pilot50导丝，冠脉内替罗非班15ml，静脉推入34ml，继予12ml/h泵入。

直接PCI（二）：ZEEK血栓抽吸导管由远及近抽吸。

直接PCI（三）：ZEEK血栓抽吸导管抽吸数次后远段显影，但左室后侧支没显影，远段用INVATEC2.5×20mm球囊扩张一次。

直接PCI（四）：近段用INVATEC2.5×20mm球囊扩张一次，血流有所改善，RCA仍为大量全程血栓。

直接PCI（五）：6FJR4.0指引导管稍深插抽吸，抽吸导管再次抽吸，冠脉内再次推注替罗非班10ml。

直接PCI（六）：RCA仍残留大量血栓，但全程可见显影，各分支可见，决定停止操作，继续抗栓治疗。

术后用药：克赛注射液0.6mlsc/bid12天。替罗非班注射液10ml/h，维持静脉泵入72小时。替格瑞洛术后立即开始90mgbid。可达龙注射液静脉泵入0.5-1mg/min抗心律失常治疗，维持24小时。

住院期间服药：倍他乐克缓释片47.5mgqd；拜阿司匹灵肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；可定片10mgqd；万爽力片20mgtid；并给予枸橼酸钾进行补钾；奥迈必利降尿酸；古拉定、易善复等进行保肝治疗。

抗栓治疗12天：患者未再出现胸闷、胸痛、心悸等症状，无发热、咳嗽等症状。心肌酶逐渐降至正常范围。术后12天拟复查冠状动脉造影。

直接PCI术后12天

造影结果（一）：LCA无明显变化，RCA近段血栓已基本吸收，RCA的远段及左室后侧支开口残留少量血栓，斑块负荷不重。

造影结果（二）：LCA无明显变化，RCA近段血栓已基本吸收，RCA的远段及左室后侧支开口残留少量血栓，斑块负荷不重，不需植入支架。

出院心电图：

出院服药：替格瑞洛90mgbid；倍他乐克缓释片47.5mgqd；拜阿司匹灵肠溶片mgqd；可定片10mgqd；万爽力片20mgtid。坚持门诊定期复查，未有胸闷、胸痛等症状出现，日常活动不受限制，于急性心梗后82天再次来住院，复查冠状动脉造影。

再入院病情

无不适，出现转氨酶高，故未服降脂药，复查冠造。本次入院体格检查：体温36.2℃，脉搏76次／分，呼吸20次／分，血压/74mmHg，皮肤黏膜无黄染，甲状腺不大，颈静脉无怒张，口唇无发绀；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率76次／分，律齐，心脏不大，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入院心电图：窦性心率，心率80次／分，各导联ST段未见明显异常。

实验室检查：白细胞5.05×/L，中性粒细胞百分比66.6%，红细胞4.74×/L，血小板×/L；丙氨酸氨基转移酶42U/L，总胆红素14.7μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素8.5μmol/L，D－二聚体＜21ng/mlDDU；cTnⅠ0.02ng/ml，Myo21.9ng/ml，CK-MB（免疫法）1.8ng/ml。

复查结果（一）：LCA无明显变化。

复查结果（二）：RCA近段血栓完全吸收，没有明显残余狭窄。

出院带药：倍他乐克缓释片47.5mgqd；阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid（建议服一年）；立普妥片10mgqd；万爽力片20mgtid；奥迈必利胶囊1粒qd。已随访10月，无胸闷、胸痛、心悸等不适。

病例总结

病变特点及应对：1）患者为中青年患者，平素活动不受限制，无胸痛、胸闷等心绞痛症状，运动后突发胸痛，一度缓解，最后持续7小时不缓解来就诊，考虑急性血栓形成，血栓负荷重，平素不服抗小板药，长期大量吸烟，内皮功能不良。2）分析：所以患者是个急性大量血栓形成情况，造影证实术前推测，患者年青，出血风险较小，所以术前给予迅速起效的替格瑞洛能够让患者更快获得更好的抗血小板治疗，同时配合静脉用抗血小板药。

用药经验：1）急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高。2）冠脉病变以满灌大量血栓为主，植入支架及其容易引起无复流和或慢血流，故积极抗血小板及抗凝治疗。3）合并其他临床危险因素：GRACE或TIMI评分高，cTnⅠ阳性。

医生介绍

叶慧明，男，40岁，首都医科大医院心内科副主任医师。主要从事心血管疾病的药物、介入治疗。擅长冠心病的介入治疗。近10年独立完成冠脉介入诊治0余例，冠脉介入治疗余例，其中急诊PCI约余例。年11月至年2月在德国医院心脏导管室进修冠脉介入。参加或主持国内、国际学术会议，如“北京国际心血管热点论坛”、“冠心病介入沙龙”、“长城国际心脏病学会议”“中青年冠脉沙龙”、“中国基层心血管病大会”等。近10年发表学术论文20余篇。

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