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慢性咳嗽的治疗
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一、概述
l咳嗽是最常见呼吸道症状之一
l咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；
l诊治难度较大；
l误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”，重复检查，抗生素滥用）；
l越来越重视，诊疗指南；需要加强多学科的协作
二、咳嗽的分类
根据咳嗽病程
l急性：3周
l亚急性：3-8周
l慢性：8周
三、慢性咳嗽定义
通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:
1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；
2.胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：
l以咳嗽为主要或惟一症状
l咳嗽时间≥8周
l胸部X线检查无明显异常
四、慢性咳嗽的病因和治疗
慢性咳嗽的常见病因包括：
1.咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；
2.上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），
又称鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；
3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-related
chroniccough，GERC）；
4.嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;
5.变异性咳嗽（atopticcough，AC）。
其他病因：
l气管-支气管结核
l慢性支气管炎
l支气管扩张症
lACEI诱发的咳嗽
l心因性咳嗽
l肺间质病变
l心源性咳嗽
……
?多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。?慎用全身性糖皮质激素。
病史和体格检查：
¨了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值¨痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病¨查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核
治疗原则:
与哮喘治疗原则相同。
l大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服激素；l糖皮质激素治疗时间不少于8周；l抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。
预后：
l治疗效果显著；l未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘。
2.UACS/PNDS.上气道咳嗽综合征
定义:
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感
受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明
确上呼吸道咳嗽感受器所致，年美国咳嗽诊治指南建议用UACS
替代PNDS。
病因：
UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还
常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新
生物、慢性扁桃体炎等。
临床表现：
1.症状：
l咳嗽、咳痰l鼻塞、鼻腔分泌物增加；l频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；l变应性鼻炎表现;l鼻—鼻窦炎表现;l咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;l非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。
2.体征：
l变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;l非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;l部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。
3.辅助检查：
l慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。
诊断:
l发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;l鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感l有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观l经针对性治疗后咳嗽缓解。
?UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；?注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。
治疗：
原则：依据导致PNDs的基础疾病而定
l非变应性鼻炎和普通感冒：
治疗首选马来酸氯苯那敏盐酸伪麻黄碱。
l变应性鼻炎：
首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗
组胺药(开瑞坦)，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充xue剂。
l细菌性鼻窦炎：
抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性
患者不少于2周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类
抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3
个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。
3.EB嗜酸粒细胞性支气管炎
定义：
一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。
诊断标准:
EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,
l慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；lX线胸片正常；l肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；l痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；l排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；l口服或吸入糖皮质激素有效。
治疗：
l对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;l通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次～μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；l初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20mg,持续3～7d。
4.GERC
定义:
因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表
现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外
表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气
管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。
?GERD：
1.非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占50～80%；
2.糜烂性食管炎（EE）；
3.Barrett食管（BE）。
临床表现：
典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。
诊断标准:
l慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；l24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%；l排除CVA、EB、UACS等疾病；l抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
诊断性治疗：
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,
具有以下指征者：
l患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；l患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；l排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；l抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。
治疗:
l调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；
避免进食酸性、油腻食物及饮料；
避免饮用咖啡及吸烟；
高枕卧位,升高床头。
l制酸药:时间要求3个月以上,一般需2～4周方显疗效。
质子泵抑制剂(PPI)首选；
H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。
l促胃动力药l胃粘膜保护剂l治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染l手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。
5.AC变异性咳嗽
诊断：
目前尚无公认的标准，以下标准供参考：
1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；
2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；
3.具有下列指征之一：
①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；
②变应原皮试阳性；
③血清总IgE或特异性IgE增高；
④咳嗽敏感性增高。
治疗：
抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～7天）
口服糖皮质激素。
其他病因：
l气管-支气管结核：
在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要
症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X线胸片无明显异常改
变，临床上极易误诊及漏诊。
诊断方法：
痰检；
肺部高分辨率CT；
支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。
lACEI诱发的咳嗽：
发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停药4周后
咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。
五、慢性咳嗽病因诊断程序
l重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；
l根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；
l先常见病，后少见病；
l诊断和治疗应同步或顺序进行；
l条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；
l部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。
1.询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；
2.X线胸片检查；
3.肺功能检查；
4.通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。
5.存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS治疗；治疗1～2周症状
无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。
6.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值
监测;无条件者可进行经验性治疗。
7.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。
8.通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；
9.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；
10.部分患者可同时存在多种病因。
感冒后咳嗽
¨可以持续3～8周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解¨X线胸片检查无异常¨抗菌药物治疗无效¨对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等¨当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。
八、总结
l慢性咳嗽病因复杂，以CVA、UACS、GERC、AC、EB最为见；
l采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果；
l应结合实际地推广“咳嗽诊治指南”。
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