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早期食管癌内镜评估与临床策略
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相关作者：吴刚孙震薛润国苏彬姜鸿雁
导读据数据统计，全世界食管癌患者超过一半发生在中国。当前诊治及预防工作迫在眉睫。
图1食管癌的简化分期（引自：Thenewenglandjournalofmedicine）
内镜治疗史简介
20世纪90年代开发了内镜对于早期食管癌的治疗：黏膜切除术（endoscopicmucosalresection：EMR)。但是对于大病灶的分割切除局部复发的风险很高，并且详细的病理检查也很困难。
年报道了内镜黏膜下剥离（endoscopicsub－mucosaldissection：ESD），在对早期食管癌的治疗上，不仅可以切除任何大小形状的病灶，并且具有外科治疗同等的预后效果。早期食管癌的内镜治疗，ESD使用率高于EMR。
年4月，日本食管学会发布了“食道癌诊断和治疗指南”（第3版），记载了食管癌的治疗方法。如图2所示，内镜治疗定义Stage0，即T1a病变。
图2食管癌的治疗方法（引自：食道癌ESD术前诊断）
食管黏膜的基本结构
食管鳞状上皮结构与胃和大肠的结构有所不同。食管黏膜层结构由黏膜上皮（EP），黏膜固有层（LPM）与黏膜肌层（MM）组成。再由黏膜下层（SM），固有肌层（MP）及外膜（AD）构成食管黏膜的基本结构。
图3食管鳞状上皮（引自：食道癌ESD术前诊断）
食管鳞状细胞癌浸润深度
食管鳞状细胞癌在黏膜上皮（EP）中发生，在浸润黏膜固有层（LPM），达到黏膜肌层（MM）和黏膜下层（SM）。当浸润深度在EP～LPM的食管鳞状细胞癌为（cStage0）T1a期，发生淋巴结转移的几率几乎为0％，而浸润深度到达MM或SM或更深时，淋巴结发生转移的几率会逐渐增大。此时的食管鳞状细胞癌为（cStageI）T1b期。
图4T1a-T1b说明
年日本发布一项多中心研究报道，该报道指出浸润深度在Tla-MM与T1b-SM1分期时，统计纳入例食管鳞状细胞癌。结果显示，在浸润深度为Tla-MM的食管鳞状细胞癌，淋巴结转移率为9.3％（41/），而浸润深度在T1b-SM1的食管鳞状细胞癌，巴结转移率为19.6％（44/）。因此，术前精准的评估是决策治疗方案的重要因素。
图5食管鳞状细胞癌深度（引自：食道癌ESD术前诊断）
T1b-SM
食管鳞状细胞癌浸润深度达到黏膜下层（SM）时，淋巴结转移几率会大幅增加，因此有必要将T1b进一步细化。
在外科手术标本中，黏膜下层（SM）被分为三种具有同等层次的组织结构。含概SM1，SM2，SM3等亚型分类。
但在内镜切除标本中，由于SM亚型分类规划在黏膜下层的中间层产生，因此不能使用这种亚型分类。后来将黏膜肌层（MM）至黏膜下层（SM）作为浸润深度的计算规划。当食管鳞状细胞癌浸润深度在黏膜肌层（MM）至黏膜下层（SM）的μm内距离为：T1b-SM1，当食管鳞状细胞癌浸润深度在黏膜肌层（MM）至黏膜下层（SM）的μm以上则为：T1b-SM2。（注意：这里不存在SM3的规划）
图6cStageI（T1b）说明
T1b-SM2
如果术前诊断浸润深度在T1a-MM或T1b-SM1内，则认为是相对的内镜切除指征。但最终结果诊断为T1b-SM1，则认为需要考虑追加“外科手术，化放疗（CRT）等”情况。
虽然有报道指出，在T1b-SM1淋巴节的转移几率为9%～20%，只是内镜切除的相对指征。但如果将T1b-SM1全部规于外科手术指征，那么80%或更多的几率可能存在过度治疗。
而浸润深度到达T1b-SM2的病变，淋巴结转移风险高达50%左右。即使是浅表型（浸润深度在黏膜下层）也要按照进展期癌(浸润深度达固有肌层或以下的癌)进行治疗”。作为不适合内镜治疗。
综上所述，术前诊断浸润深度在T1a-MM和T1b-SM1的病变是相同的相关指征，但术后组织诊断结果同样Tla-MM和Tb-SM1浸润深度，需要综合考虑是否追加额外治疗。
早期食管癌与浅表型食管癌
日本食道学会5年表布第11版食管癌规划标准，并将T1a与T1b不同浸润深度的食管癌分类。
浸润深度在T1a（黏膜层）内的食管癌为：早期食管癌。浸润深度在T1b（黏膜下层）内的食管癌为：浅表型食管癌。此分类不考虑淋巴结是否转移。
表1早期食管癌与浅表型食管癌
总结分析
食管鳞状细胞癌的内镜治疗绝对适应征规划在黏膜层（EP，LPM，MM）内的浸润深度。当浸润深度在黏膜下层μm内（SM1）的食管鳞状细胞癌，因存在约20%几率的淋巴结转移。则认为是相对的内镜治疗指征。但如果将SM1归于外科手术指征，那么80%或更多无淋巴结转移几率将存在过度治疗。在考虑SM1主要部分无淋巴结转移率上，将内镜治疗规划为相对指征，而临床根据最终诊断结果，若浸润深度为SM1时，则需要根据患者的意愿，考虑有无需要追加治疗来保障低淋巴结转移几率。
综上所述，术前评估及治疗策略在临床最终诊断结果会存在不同方案。站在“主要占比率存在过度治疗”与“有一定几率存在淋巴结转移”问题的角度上。内镜与临床最终取长补短，互得效益。
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[10]小山恒男：食道癌ESD术前诊断.
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