腹腔镜胃底折叠与食管扩张术治疗儿童胃食管

来源：临床误诊误治，作者：胡志伟、吴继敏、汪忠镐

目的：探讨儿童胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GEＲD)致消化性食管狭窄(pepticesophagealstricture，PES)的临床特点及诊治经验。方法回顾分析1例儿童食管裂孔疝、GEＲD致PES的诊治经过。结果患儿7岁，表现为吞咽困难、胸骨后疼痛4年，伴发作性憋气3个月。胃镜和上消化道造影诊断:GEＲD，反流性食管炎(LAD级)，PES，食管裂孔疝。行食管裂孔疝修补术并腹腔镜下胃底折叠术及内镜下食管扩张术治疗，随访1．5年所有症状明显缓解。结论PES是GEＲD引起的严重并发症，通常合并有严重的病理性酸反流、食管炎、胆汁反流、食管裂孔疝和明显的食管动力障碍。抗反流手术加食管扩张治疗可有效控制GEＲD，改善PES引起的吞咽困难。

消化性食管狭窄(pepticesophagealstricture，PES)是胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GEＲD)常见严重并发症，可累及约5%患儿［1］。7%～23%并食管炎者可发生PES［2］。我院近年收治GEＲD致PES患儿1例，经抗反流手术加食管扩张疗效明显，并复习相关文献总结PES治疗相关问题。

1临床资料

男，7岁。因上腹部不适、胸骨后烧灼样疼痛及吞咽困难4年，发作性憋气3个月入院。患儿4年前始出现上腹部不适症状，胸骨后烧灼样疼痛，进固体食物时出现吞咽困难，严重时只能进少量流食，伴反食。更严重时进食后可出现呕吐，多于感冒后发作。4医院诊断贲门失弛缓症，予调整饮食、改善胃肠动力等治疗，症状仍进一步加重。3医院，行胃镜检查示食管裂孔疝、食管炎(LA-D级)，伴炎性狭窄，予中药(具体方剂、剂量不

详)治疗半年，症状改善不明显。3个月前因突发严重呼吸困难，就医院，按支气管哮喘抢救治疗后缓解。为进一步诊治入我院。追问病史，患儿自生后每月约发生1或2次上呼吸道感染，常口服药物和静脉输液治疗。食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，体格发育正常。查体无明显阳性体

征。上消化道造影示:食管下段欠顺畅，管腔狭窄;胃－食管钡剂少量反流。纤维胃镜检查示:反流性食管炎(LA-D级);下段食管溃疡(A1期)，伴假憩室形成;食管裂孔疝(图1a、1b)。入院诊断:GEＲD，反流性食管炎(LA-D级)，PES，食管裂孔疝。

2结果

确诊后行食管裂孔疝修补术加Toupet腹腔镜下胃底折叠术。术后患儿症状明显缓解，切口愈合后出院。出院半个月后因吞咽困难症状再次出现二次入院。上消化道造影示:食管下段管腔狭窄，管壁尚光滑;胃底折叠术后改变。纤维胃镜检查示:食管下段管腔四壁可见多条瘢痕形成，距门齿29cm处食管明显狭窄(图2a)，行内镜下食管扩张术，导丝引导下球囊(直径10mm)扩张，共3次，局部见少量渗血，无撕裂、穿孔。术后患儿吞咽困难症状改善，进食半流质饮食无困难。

3周后为再次行扩张治疗第三次入院，复查纤维胃镜示:食管下段管腔四壁可见多条瘢痕形成，距门齿29cm处食管明显狭窄，给予导丝引导下球囊逐级扩张至直径12mm，共3次，扩张后进镜观察胃底呈折叠术后改变(图2b)。此后患儿持续随访1．5年，上腹部不适及胸骨后疼痛症状消失，吞咽困难明显改善，但仍然时有快速吞咽固体食物不畅感，未再因为上呼吸道感染及哮喘样发作入院治疗。

儿童胃食管反流病致消化性食管狭窄术前上消化道造影及纤维胃镜检查所见1a．严重反流性食管炎伴活动期溃疡，胃镜通过困难;1b．食管裂孔疝

儿童胃食管反流病致消化性食管狭窄术后上消化道造影及纤维胃镜检查所见2a．食管炎愈合，多条瘢痕形成，胃镜通过困难(胃底折叠术后28d);2b．再次行食管扩张术胃底折叠瓣形成良好(胃底折叠术后55d)

3讨论

3.1疾病概述PES多数位于下段食管，长度约1～4cm［3-4］。GEＲD并发症越严重者并食管动力异常的比例越高，并食管狭窄和Barrett食管的患者食管动力异常比例可高达90%，PES患者通常还合并较高比例的食管裂孔疝(＞50%)［5-7］。故PES属治疗相对困难的GEＲD特殊类型。食管下括约肌压力＜5mmHg、食管动力异常及胆汁反流均为PES可能危险因素。食管内长时间置

管、硬皮病、摄入腐蚀性物质、放射线等均可致食管狭窄［8］。PES约占食管良性狭窄的90%，GEＲD对食管反复侵袭和损伤致透壁性食管炎症和纤维组织过度增生是PES形成的重要原因［7，9］。吞咽困难是PES的主要症状，需与贲门失弛缓症相鉴别，本例曾误诊贲门失弛缓症，进而导致误治。通常上消化道造影和胃镜检查即可确诊PES，而食管测压检查可进一步了解PES的食管动力受损情况［10］。

3.2诊疗体会目前认为质子泵抑制剂(PPI)等治疗抑制病理性酸反流有与手术相当的效果，可明显促进食管炎愈合，减少食管扩张治疗次数。然而特别是对并PES或Barrett食管者则需加大剂量长期维持才可达到与手术接近的效果。食管扩张也较常用，且安全有效，但术后易复发［11-12］。目前认为PES最佳治疗方案是在充分药物治疗后行食管扩张加抗反流术，术后对仍有明显吞咽困难者继续行反复食管扩张。Boix-Ochoa，Toupet和Nissen胃底折叠术式均可采

用，但何种术式效果最佳尚无定论。虽术后仍有10%以上患者需再次行食管扩张，但绝大多数患者可获得满意的长期疗效［1，6，13-16］。有报道采用部分胃切除术加Ｒoux-en-Y改道术治疗严重PES有效，但可出现纵隔脓肿等严重并发症甚至致患者死亡［17-18］。

本例发病1年时外院胃镜发现PES，GEＲD为其病因，有抗反流术指征，但当时未能找到能开展儿童腹腔镜胃底折叠术的医疗机构，加之部分医师认为胃底折叠术可能加重患儿吞咽困难，而采取保守治疗;且因担心西药不良反应，予中药对症治疗，症状部分缓解，但食管炎未能改善，直至PES确诊后3年方接受抗反流术。患儿行Toupet腹腔镜下胃底折叠术后吞咽困难短期缓解，术后半个月症状再次明显，术后1个月食管炎瘢痕愈合，两次食管扩张后，经长期随访吞咽困难及GEＲD相关呼吸道症状缓解满意，与上述文献及我们既往研究结果一致［19］。PES主要症状之一为吞咽困难，而抗反流手术重要并发症之一却也是吞咽困难，似乎手术治疗与缓解患者吞咽困难相悖。然而文献报道情况和本例观察结果提示，确切的抗反流术是PES治疗的关键，胃底折叠术终止GEＲD对食管的侵蚀，进而终止食管黏膜损害、炎性反应和纤维化，使病理生理改变转为良性循环。即使术后部分患者仍有明显吞咽困难，但此时症状并非PES进展所致，亦非胃底折叠术所致，此时行食管狭窄段扩张亦有效，且可反复施行直至症状缓解满意。

综上，随腹腔镜胃底折叠术逐渐替代开放性术式［20］，GEＲD致PES患儿将得到及时有效的治疗。

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