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胸外科最复杂的手术微创食管癌切除术怎么

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本期人物：中医院胸外科赵峻（系列报道⑦）

在跟随赵峻医生一起工作的一天里，我亲眼目睹了一台经典的微创食管癌切除术的过程。该手术因创伤面大，步骤复杂等，号称胸外科最复杂的手术。

跟赵峻医生进入手术室的时候，患者已经麻醉好了。这台手术是赵医生的教学手术，所以有两个学生在一旁做助手。

画外音：资料显示，全世界食管癌的发病率在过去20年间增长约50%。中国食管癌的发病和死亡居全球首位，是一种“有中国特色”的恶性肿瘤。外科手术切除仍旧是治愈可切除食管癌的主要治疗方案，治愈率可达到40%。

手术开始了，患者首先取左侧卧位，助手在患者右侧打了3个小指粗细的洞，将胸腔镜植入患者体内。

画外音：微创食管癌手术有个形象的俗名，叫“三切口”，就是指这台手术需要在患者的右胸部、腹部、颈部分别打洞或是开口。操作起来很复杂，耗时也相对要长一些，另外，手术的风险也相应增加。

医生开始在植入患者体内的胸腔镜下“游离”胸段食管。

画外音：“游离”的含义就是使病变的食管和周围组织分开。这位60多岁的男性患者食管粘连得非常严重，同时显示胸腔内有水肿，组织器官“泡”在水里，医生的视线必定受影响，所以游离起来异常艰难。

游离完成后，是同样艰难的淋巴结清扫。赵峻医生就像端着枪清扫战场的战士，艰难的在血肉模糊的背景下寻找残存的“散兵游勇”，即淋巴结。一旦找到一个，周围的人都是一阵激动，一旁观摩的同行和学生也不时提出自己的建议。

画外音：赵峻比喻说：淋巴结清扫就像地里摘西瓜，地是脂肪，藤是管网，淋巴结是西瓜。一串串摘葡萄式的清扫是最可怕的，因为人体是个恒温温室，好比几场雨过后，西瓜藤又开始长小西瓜了，复发的几率更高。所以淋巴结清扫就要扫掉所有的脂肪纤维组织，“把一片地全铲走”，只留下底下的“暖气管水管电缆光纤”（血管、旁腺等），彻底断了转移的可能。研究显示，常规食管癌切除后加淋巴结清扫，可以使手术根治性提高，术后局部复发减少，患者远期生存率可达40%-50%，而常规术式很少有高于30%者。

接着医护人员将患者改为仰卧位，然后在腹腔镜下完成管状胃的制作和腹部区域淋巴结的清扫。

画外音：因为要在下一步将胃上提经胸腔到达颈部，和切除肿瘤后的食管吻合，所以要首先完成胃的游离，之后，在体外将胃裁成细长条，用缝合器缝合后放回体内。

最后，医生在患者的颈部开了一个小切口，将胃上提至颈部经这个小切口进行胃食管吻合。

画外音：作为食管癌切除术的经典术式，之所以步骤这么复杂，在于能够彻底清扫颈部、胸腔和腹腔的淋巴结，这是病人获得长期生存的基础。

赵峻医生说，微创食管癌切除术，尤其是胸腹腔镜联合食管癌切除术技术难度大，步骤复杂，所以在国内尚处于起步阶段。国外报道食管癌术后并发症的发生率为23%-50%，手术相关死亡率2%-8%，国内报道分别为9%-29%，手术相关死亡率2%-4%。

该技术是目前国内外研究食管癌外科治疗的热点，也是未来食管癌外科治疗的发展方向。

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