做聪明的患者知情的目的不是把患者都培养成

如果有一天，你或者你的家人生病了，你会怎样进行与医疗相关的决策呢？

在过去，很多人认为让医生全权决定诊断和治疗就可以了。在今天，很多人认为自己要对治疗的每个细节都了如指掌，每个环节都应由自己决定。

这两处态度都不科学。

我们以下面这个病例为例，说明在疾病面前我们应该如何正确决策。

患者王先生，62岁，因“纳差、神志不清”被医院急诊中心，胸外科车强副主任会诊后，建议转入ICU进一步救治，先给予无创呼吸机辅助呼吸，间断吸痰纠正二型呼衰，同时给予能量支持，病情加重酌情行气管插管呼吸机辅助呼吸。

随后的诊断和治疗，可谓费尽周折。

第一步

结合外院胸部CT、PETCT、超声胃镜活检等结果。

车强副主任建议：外院诊断“食管癌”的证据不足。不排除纵膈型肺癌可能，酌情检查，明确诊断。

第二步

经过ICU治疗1天后，患者二型呼衰纠正，转入普通病房给予肠内、肠外营养等支持，体力较前明显好转。

第三步

行气管镜检查，未见新生物。

病理回报：未查见恶性肿瘤细胞。

车强副主任建议：再次行超声胃镜活检检查。外周纵膈型肺癌仍不能排除。

患者家属反对，理由是：患者进行性吞咽困难3个月。

车强副主任：通过画解剖图、摆事实告知家属，纵膈型肺癌等外压食管也会导致吞咽困难。

患者家属同意：最终行超声胃镜穿刺活检。

第四步

病理回报：查到腺癌细胞。

车强副主任建议：纵膈型肺腺癌可能性非常大，进一步检查及治疗。

患者家属反对，理由是：考虑到肺质量差，拒绝行手术治疗，拒绝化疗，要求放疗。

第五步

车强副主任耐心告知患者：

1、肺腺癌放疗多数患者不敏感，目前肺腺癌的首选治疗方案和治疗指南均不推荐首选放疗；

2、放疗可能会发生放射性肺炎，可能会危及此患者（合并重度慢性阻塞性肺疾病）生命；

3、放疗可能发生放射性食管炎，加重进食困难。

4、如果实在难以决断，可听取外院专家意见。

第六步

家属咨询外院专家，同时考虑经济原因，放弃基因检测和靶向治疗，选择化疗。

第七步

化疗过程顺利，患者无明显不适，出院时进食困难症状明显减轻。

对于一名不具备医学知识的患者或者患者家属，如何进行与医疗相关的决策？车强副主任建议：要抓住三个环节——知情、选择、寻求支持。

知情的五个核心问题

我真的需要做这个检查、治疗或者手术吗？

有什么风险或者不足之处？

可能会有什么副作用？

还有其他更简单、更安全的选择吗？

如果我什么都不做，会怎么样？

————《英国医学杂志》的论文《患者应该问的五个关键问题》。

一方面，家属需要在医生的指导下，帮助患者慢慢理清思路，接受病情的真实情况；另一方面，家属需要并且只需要和医生沟通治疗的框架，做出原则性的选择，至于复杂细致的专业问题就交给值得信任的专业人员去处理。

所以，知情的目的不是把患者都培养成医生，而是让患者在短时间内了解所有的现实情况，从而为决策的第二个环节——选择做准备。

医患共同决策减少选择失误

近30年来，医学界一直在推广医患共同决策，就是为了帮助患者做出最佳选择，减少盲目决策带来的失误。很多时候，决策并没有绝对的对与错，也没有通用原则。

因为在医学的不确定性面前，治疗的过程是不确定的，结局也是不确定的，医疗过程中遇到的情况也是瞬息万变的。

我们无法根据不确定的结局反推选择，我们能够做到的就是，在疾病面前和自己的爱人、亲人、信任的医生一起决策，共担风险、共享利益，这才是最佳选择。

主管医生是寻求支持的第一人选

车强副主任讲到，经常会有朋友给我打电话说，“我现在有个亲人住在ICU，你能不能电话指导一下？医院，你有经验。”我通常会以“即使我有经验，我也不如患者的主管医生”为理由拒绝。

因为主管医生是最了解患者病情的，他最了解患者用药后的反应，他最能把患者的每一个症状和数据结合起来，他是对患者病情最关心的医生。所以，在决策的时候，寻找支持的第一人选不是你的医生朋友，而是你的主管医生。

医生朋友可以给出某些具体的建议，但这些建议在时间充裕、病情稳定、面临很多选择的时候才能起到支持作用。医生朋友只能是我们寻求支持的第二人选。

在疾病面前，掌握医患沟通的五个核心问题，做到最大程度的知情，学会彼此信任，与医生共同决策，了解寻求支持的优先级，做到这些，我们就可以成为一名聪明的患者。

最后，医院胸外科秉承“千方百计对患者好”的宗旨，用“科学、专业、个体化”的诊疗理念医治每一位患者，愿每一位患者早日康复！

车强，医院胸外科副主任，第四军医大学硕士。原医院胸外科主治医师，医院心胸血管外科主治医师，具有丰富的临床经验。

专业擅长：

胸腔外科：独立完成食管癌（三野清扫及Ivor-Lewis）、肺癌及纵膈肿瘤切除术，胸腔镜下肺癌、食管癌及纵膈肿切除手术、胸廓畸形矫正术、刀刺伤胸腹外伤。

心脏外科:独立完成婴幼儿房室缺修补术及动脉导管结扎手术，成人瓣膜、冠脉搭桥及主动脉夹层手术，独立完成房室缺封堵术、胸腔镜心脏手术。

王律，医院胸外科副主任，副主任医师。

医院胸外科硕士，第二军医大学心胸外科博士。擅长胸外科微创手术及胸部肿瘤的综合治疗，精通单孔胸腔镜肺癌根治术、肺部结节的外科治疗，包括肺段切除术。发表SCI论文四篇。

科室

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