甲状腺及相关颈部淋巴结超声若干临床常见问

问题十一、如何鉴别呈恶性征象的良性甲状腺结节囊性成份吸收后改变与恶性结节？

专家意见：

一些良性甲状腺结节囊性成份胶质凝集或者实性成份出血后吸收，甲状腺结节萎缩、塌陷、内部广泛纤维化，形成皱缩状态，这种状态既可以是一种自然的病理过程，也可以为介入术治疗所导致，比如囊液抽吸后、酒精消融术后的改变。此类结节灰阶超声图像上常表现为恶性结节的特征，比如极低回声、形态不规则和边缘模糊等（如图7），因此对于该类结节的鉴别诊断意义重大。

当考虑“良性甲状腺结节囊性成份吸收后改变”时，应首先了解患者病史和既往检查结节的超声特征，该类结节的体积通常具有逐渐减小的过程，因此与既往超声的对比对鉴别诊断具有较大意义；其次该类结节内部常无明显血流信号，可通过彩色多普勒及超声造影检查加以鉴别诊断；超声弹性成像对此类结节诊断意义不大，因为结节内细胞脱水硬化以及结节边缘的可能钙化，往往导致结节硬度增加和弹性评级增大，从而不能与恶性甲状腺结节进行鉴别。专家建议，对于无法完全判断某一结节是否为“良性甲状腺结节囊性成份吸收后改变”时，可以选择超声引导下穿刺活检。

问题十二、超声能否出提示甲状腺功能的变化，如“甲亢”或“甲减”?

专家意见：

甲状腺组织内的血流信号丰富与否，与甲状腺功能有一定关系，但超声血流信号与甲状腺功能无正相关关系，所以超声不宜直接提示“甲亢”或“甲减”的诊断。可以提示：甲状腺弥漫性改变，血流信号丰富，请结合甲状腺实验室检查。

问题十三、如何进行颈部淋巴结的分区定位检查？

专家意见：

目前国内外常用七分区法来描述颈部淋巴结位置，具体如下（图8）：

第一区(levelⅠ):包括颏下（Ia）及颌下淋巴结（Ib），下界为舌骨水平，两侧界为颌下腺后缘前方；

第二区(levelⅡ):为颈内静脉淋巴结上区，即颅底至舌骨水平，前界为为颈动脉内缘，后界为胸锁乳突肌后缘；

第三区(levelⅢ):为颈内静脉淋巴结中区，从舌骨水平至环状软骨水平，前后界与Ⅱ区同；在超声检查中，常以颈总动脉分叉水平作为II区与III区的分界线，颈总动脉分叉以上为II区，颈总动脉分叉以下为III区。

第四区(levelⅣ):为颈内静脉淋巴结下区，从环状软骨水平到锁骨上缘，前后界与Ⅱ区同；在超声检查中，常以肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处水平作为III区与IV区的分界线，交叉处水平以上为III区，交叉处水平以下为IV区。

第五区(levelⅤ):包括枕后三角区淋巴结或副神经链淋巴结，以及锁骨上组淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨上缘；

第六区(levelⅥ):上界为舌骨水平，下界为胸骨上缘，两侧界为颈总动脉内侧缘，可进一步细分为六个亚组：气管前、喉前、左右气管旁上下组。

第七区(levelⅦ):位于无名动脉水平以上的上纵隔的淋巴结。

扫查原则：流畅连续、按分区顺序、全面。

扫查手法：使用高频浅表探头。令患者头部略向对侧旋转，依次扫查颏下和下颌下、腮腺和颈内静脉二腹肌区域，完成I区和II区扫查；然后沿两侧颈部血管向下扫查到锁骨，完成III区和IV区扫查，与此同时探头向后移动，完成对V区自上而下的扫查；最后令患者将头部转到正中位置，扫查从舌骨到胸骨柄的中央区域（VI区），对于有必要探查VII区的患者，可以将探头向下倾斜并调整深度以完成上纵隔探查。扫查过程中发现异常淋巴结可以使用纵切、横切和斜切位，多切面观察淋巴结内部情况。

问题十四、结构正常的颈部淋巴结超声需要描述和提示吗？

专家意见：

一般情况下，颈部I-III区结构正常的淋巴结可被超声发现（图9），患者无任何症状或相关引流区肿瘤或肿瘤病史时，根据实际情况选择性简单描述，建议超声提示：双侧颈部未见明显异常淋巴结。如果有相关症状，特别是甲状腺恶性肿瘤病史，应该仔细描述淋巴结图像特征，并记录未探及“恶性淋巴结征象”的阴性结果，如“未探及点状强回声、囊性变、团状高回声、血流信号增多”等，超声提示：双侧颈部未见明显异常淋巴结。

问题十五、甲状腺癌颈部淋巴结转移的常见分区及超声特征有哪些？

专家意见：

1.可疑甲状腺恶性结节转移的淋巴结影响手术方式的选择，因此，超声报告中应包含可疑淋巴结的分区位置。同时也推荐，在可能的情况下，为避免手术对淋巴结清扫的遗漏，术前可疑淋巴结定位除了对其分区进行定位外，尽可能对淋巴结具体解剖位置进行定位，尤其是与颈部大血管的关系，例如，淋巴结是位于静脉的外侧、内侧或后方。此外，对VI区淋巴结的亚区也尽可能注明。

2.甲状腺来源的转移性淋巴结多位于同侧VI区，其次是III、IV、II区，VII、Ⅰ和Ⅴ区较少。

3.典型甲状腺癌淋巴结转移的征象包括：形态趋圆（短径增大，与长径的比值趋近1）、淋巴门结构消失、团状高回声区、钙化灶（以微钙化为主，粗大钙化少见）、囊性变，血流分布为周围型或混合型血流信号。任何一个单独的特征诊断灵敏度都不足诊断所有的转移性淋巴结。淋巴门结构消失这一特征的灵敏度高，但特异度较低；而微钙化及囊性变特征的特异度最高，但灵敏度较低；结节状高回声及周围型血流信号的灵敏度和特异度都较高。（图10）

问题十六、甲状腺癌可疑颈部转移性淋巴结穿刺活检的大小标准是多少？

专家意见：

超声引导下穿刺活检诊断甲状腺癌可疑颈部淋巴结对临床决策的重要意义为专家所认可，然而不同指南对穿刺指征有所争议。版ATA指南针对可疑淋巴结出现的不同部位和大小制定了不同的标准，他们认为VI区淋巴结8mm和侧颈部淋巴结10mm是穿刺指征，即VI区淋巴结小于8mm、颈侧区淋巴结小于10mm可行随访观察即可。然而，美国内分泌医师协会(AACE/ACE/AME)临床实践指南建议对于常规超声检查甲状腺癌发现可疑转移征象的颈部淋巴结，不论大小均可以行细针穿刺活检，以明确诊断。综合各专家的临床实践和意见，认为后者在我国甲状腺癌治疗决策中具有更高的可行性。

问题十七、颈部VI区淋巴结超声扫查有哪些注意事项？

专家意见：

颈部VI区淋巴结可分为6个亚组：气管前、喉前、左右气管旁上下组，正常情况下是不容易被超声所探及。当甲状腺发生炎症或恶性肿瘤时，可伴发颈VI区淋巴结的肿大。但是，对于淋巴结有无恶性肿瘤转移的评估，术前超声检查不能做到%准确，这是因为淋巴结的转移在病理上是个动态演进的过程，当病理上的转移尚未形成结构改变或尚不能被影像学识别时，超声可以没有阳性声像表现。当合并下列因素时应多切面仔细扫查：①甲状腺原发灶多发、较大或浸润被膜；②发现已有侧颈区淋巴结转移；③患者合并声音嘶哑等其他可疑征象。

扫查颈部VI区淋巴结时，可通过适当降低频率更好地显示气管旁下组的淋巴结，淋巴结内血供分布类型及丰富程度对恶性淋巴结有一定的提示价值。另外，超声探及气管旁血供丰富的低回声结节，应注意淋巴结与甲状旁腺来源的病灶鉴别，可结合临床病史、彩超的极向血流（滋养动脉从结节长轴一极供应）、甲状旁腺素及生化常规钙、磷指标做进一步鉴别诊断。

问题十八、甲状腺结节超声造影的适应证？

专家意见：

超声造影通过观察微泡的运动和分布，实时、动态地评估甲状腺结节的微灌注。目前其临床应用仍存在一些争议，现有的多个指南仅推荐超声造影作为补充手段，不建议常规使用。因此本共识推荐，在下述情况可选择性使用：

1.甲状腺结节消融治疗术前、术后评估：消融前通过超声造影评估甲状腺结节大小、结构和微循环，观察结节内血管走行，有利于设计最佳进针路径，为患者制定个体化的治疗方案。消融术后再次使用超声造影评估消融区域，从而判断疗效。

2.引导甲状腺结节穿刺活检：针对甲状腺结节内增强区域进行活检，有助于提高活检的阳性率，有效降低假阴性率。

3.对于常规超声难以鉴别囊性、实性的结节，超声造影可以提供较为准确的信息。

4.对于常规超声难以鉴别良、恶性的甲状腺结节，超声造影具有一定的价值，如鉴别良性结节囊性成份吸收后改变与恶性结节。

问题十九、弹性成像对甲状腺结节诊断的价值如何？

专家意见：

超声弹性成像（E成像）可作为常规超声的补充检查方法，欧超联、世超联和中国E成像临床应用指南都肯定了弹性成像在甲状腺结节良恶性鉴别中的价值，同时也明确指出，弹性成像并不能取代常规超声。峡部结节、囊性结节、明显钙化的结节等影响弹性成像的准确性。

问题二十、超声如何识别和诊断甲状腺癌术后复发和转移？

专家意见：

甲状腺癌术后复发和转移有一定的部位特异性，包括原术区、颈部淋巴结和远处转移等，对上述部位的重点检查有助于病灶的检出与诊断。甲状腺癌术后复发及淋巴结的转移在超声图像上具有一定的特异性，复发灶常表现甲状腺癌的一般特征，转移性淋巴结常可见形态趋圆、结节状高回声、钙化和囊性变及血流增多等。

需要注意鉴别的包括脂肪坏死、肉芽组织增生、创伤性神经瘤、颈部正常结构（气管软骨、肌肉组织和甲状旁腺等）及残余甲状腺组织等。其中肉芽组织、脂肪坏死及难以辨认的正常颈部组织血流信号均不明显；创伤性神经瘤表现为典型的病灶两端与神经纤维相连，穿刺时剧烈疼痛（如图11）；残余甲状腺组织可表现为结节状等或低回声，内有时可探及粗大钙化，或具有术前甲状腺组织的一般特征（最多见的是正常甲状腺回声或桥本氏甲状腺炎特征）。对于部分甲状腺癌术后患者难以判断是否局部复发和转移，专家建议结合患者临床表现及化验指标，必要时可行超声造影或超声引导下穿刺活检。对于怀疑远处转移的患者，建议结合其他影像学检查方法。

甲状腺及相关颈部淋巴结超声若干临床常见问题专家共识-版（1）

甲状腺及相关颈部淋巴结超声若干临床常见问题专家共识-版（2）

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