病史采集关节痛病例分析胃食管反流病

病史采集答题模板-关节痛

（一）现病史

1、根据主诉和相关鉴别询问：

（1）发病诱因：天气、劳累？受伤？强烈运动？在潮湿环境工作？

（2）主要症状的特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

2、诊疗经过

（1）医院检查过病？做过哪些检查？，检查结果如何？

（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

3、一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？

（二）相关病史

1、有无药物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作

病例分析万能公式：

（一）胃食管反流病

1.胃食管反流病=胃灼热反流（反酸）＋胸骨后疼痛＋胃镜示反流性食管炎

2.食管癌＝进食哽噎感（早期）+进行性吞咽困难（中晚期）+钡餐检查阳性结果

（二）胃炎

急性胃炎＝急性病程+不洁饮食/非甾体抗炎药服用史+上腹不适或隐痛+黑便慢性胃炎＝慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心

（三）消化性溃疡

1.胃溃疡=慢性周期性饱餐痛（进食--疼痛--缓解）

2.十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛、夜间痛（疼痛-进食--缓解）

（四）消化道出血、穿孔

1.消化性溃疡并发出血=胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降

2.消化性溃疡并发穿孔=有或无消化性溃疡病史+突发剧烈上腹痛+板状腹+X线示膈下游离气体

3.十二指肠溃疡并发幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音

4.胃癌＝老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大

5.胃癌＝体重减轻+大龛影+黏膜僵硬粗糙

（五）肝硬化

1.肝硬化＝肝病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声示肝脏缩小

2.食管胃底静脉曲张破裂出血=中年患者+上消化道出血+肝硬化

3.肝癌＝乙肝病史+右上腹痛加重+肝大+硬肿块+体重下降+AFP↑+超声占位

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