急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)的诊断和治疗取得了重要进展，第三版“心肌梗死全球定义”已公布，欧洲心脏病学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。本指南对治疗的推荐以国际方式表示，Ⅰ~Ⅲ类推荐。A、B、C级证据水平。

一、心肌梗死分型

我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型。

1型：自发性心肌梗死。由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。

2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。

3型：心脏性猝死。心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。

4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死。基线心脏肌钙蛋白（cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≧20%，然后稳定下降。同时发生：⑴心肌缺血症状；⑵心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；⑶造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；⑷新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。

4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和/或至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。

5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG)相关心肌梗死。基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：⑴新的病理性Q波或左束支阻滞；⑵血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；⑶新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

本指南主要阐述1型心肌梗死的诊断和治疗。

二、STEMI的诊断和危险分层

（一）临床评估

1.病史采集：重点询问胸痛和相关症状。

2.体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状况；听诊有无肺部啰音、心律失常、心脏杂音和奔马律；评估神经系统症状。建议采用Killip分级法评估心功能。

（二）实验室检查

1.心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心电图（下壁和/或正后壁心肌梗死时需加做V3R~V5R和V7~V9导联）。首次心电图不能明确诊断时，需在10~30min后复查。与既往心电图进行对比有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。

2.血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。

3.影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ,C）。

STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食道炎）等引起的胸痛相鉴别。

（三）危险分层

危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。

高龄、女性、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压mmHg、心率次/min、糖尿病、cTn明显升高等是死亡风险增加的独立危险因素。

溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。

三、STEMI的急救流程

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。

1.缩短自发病至FMC的时间

2.缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间

四、入院后一般处理

所有STEMI患者应立即吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测。合并左心衰竭（肺水肿）和/或机械并发症的患者给予面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。STEMI伴剧烈胸痛可静脉注射吗啡3mg,必要时间隔5min重复1次，总量不超过15mg。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便。

五、再灌注治疗

（一）溶栓治疗

1.总体考虑：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。

2.适应证：⑴发病12h以内，预期FMC至PCI时间大于min,无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（⑵发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓是治疗是合理的（Ⅱa，C）；⑶计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；⑷ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；⑸STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。

3.禁忌证：

绝对禁忌证包括：⑴既往脑出血史或不明原因的卒中；⑵已知脑血管结构异常；⑶颅内恶性肿瘤；⑷3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；⑸可疑主动脉夹层；⑹活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；⑺3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；⑻2个月内颅内或脊柱内外科手术；⑼严重为控制的高血压（收缩压mmHg和/或舒张压mmHg)。

相对禁忌证：⑴年龄≧75岁；⑵3个月前有缺血性卒中；⑶创伤（3周内）或持续10min心肺复苏；⑷3周内接受过大手术；⑸4周内有内脏出血；⑹近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑺妊娠；⑻不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；⑼活动性消化性溃疡；⑽正在使用抗凝药物（INR水平越高，出血风险越大。

4.溶栓剂选择：建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶是目前最常用的溶栓剂。其他还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原。

5.剂量和用法

阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg与60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg与90min内滴完。

替奈普酶

尿激酶：万U溶于ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素U或低分子肝素，共3~5d。

重组人尿激酶

6.疗效评估：溶栓开始后60~min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化以及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：⑴60~90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。⑵cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。⑶2h内胸痛症状明显缓解。⑷2~3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

冠状动脉照影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI)2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0~1级）。

7.溶栓后处理：对于溶栓后患者，无论临床判断是否再用，均应早期（3~24h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和/或PCI医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI医院（Ⅰ，A）。

8.出血并发症及其处理：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%~1.0%）。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；急性急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括接待颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和；出血时间异常可酌情输入6~8U血小板。

（二）介入治疗

开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≦90min。

1.直接PCI：根据以下情况作出直接PCI决策。

Ⅰ类推荐：⑴发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A)；⑵伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B)；⑶常规支架植入（证据水平A)；⑷一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B),重症患者可考虑经股动脉入路。

Ⅱa类推荐：⑴发病12~24h内具有临床和/或心电图进行性缺血证据（证据水平B)；⑵除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平A)；⑶冠状动脉内血栓负荷大时具有应用导管血栓抽吸（证据水平B)；⑷直接PCI首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A)。

Ⅲ类推荐：⑴无血液动力学障碍患者，不应对非梗死血管进行急诊PCI（证据水平C)；⑵发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C)；⑶不推荐常规使用主动脉内气囊反博泵（IABP）（证据水平A)；⑷不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平A)。

2.溶栓后PCI：溶栓后尽早将患者转运到有PCI医院，溶栓成功者于3~24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(Ⅲ,才）。

3.FMC与转运PCI：若STEMI患者首诊于无直接PCI医院，当预计FMC至PCI的时间延迟min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI医院（Ⅰ，B）；如预计FMC至PCI时间延迟min，则应于30min内溶栓治疗。根据我国的国情，也可以请有资质的医生到有PCI医院行直接PCI（时间min）（Ⅱb，B）。

4.未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24h）：病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。左心室射血分数（LVEF)0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（Ⅱa，C)；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF0.40)的患者也应考虑行PCI（Ⅱa，C)。对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死血管动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（Ⅱb，C）。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1~2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（Ⅲ，B)。

5.STEMI直接PCI时无复流的防治：综合分析流程因素和实验室测定结果，有利于检出直接PCI是发生无复流的高危患者。应用血栓抽吸导管（Ⅱa，B)、避免支架植入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（Ⅱb，B）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。

（三）CABG

当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科修复时可选择急诊CABG。

六、抗栓治疗

STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。

（一）抗血小板治疗

1.阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林mg（Ⅰ，B），继以75~mg/d长期维持（Ⅰ，A）。

2.P2Y12受体抑制剂：氯吡格雷为前体药物。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。

STEMI静脉溶栓患者，如年龄≦75岁，应给予氯吡格雷mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄75岁，则用氯吡格雷75mg,yihou75mg/d维持12个月（Ⅰ，A）。

挽救性PCI或延迟PCI,P2Y12受体抑制剂应用与直接PCI相同。

未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d,至少12个月（Ⅰ，B）。

正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急诊时至少24h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5d，急诊时至少停用24h（Ⅰ，B）。

STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷mg负荷量，以后每天75mg(Ⅱa，B）。

3.血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb,B）。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可见面使用替罗非班或依替巴依（Ⅱa,B）。直接PCI时，冠状动脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb,B）。

（二）抗凝治疗

1.直接PCI患者：见面推注普通肝素（70~U/kg），维持活化凝血时间（ACT）~s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50~70U/kg)，维持ACT~s(Ⅰ，B）。或者静脉推注比伐卢定0.75mg/kg,继而1.75mg·kg-1·h-1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（Ⅱa，A），并维持至PCI后3~4h，以减低急性支架血栓形成的风险。出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。使用改善期间应监测血小板计数。不宜单独使用磺达肝癸纳用作PCI时的抗凝选择（Ⅲ。C）。

2.静脉溶栓患者：应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（Ⅰ，A）。建议：⑴静脉推注普通肝素U，继以0U/h滴注，维持AOTT1.5~2.0倍（约50~70s）(Ⅰ，C）；⑵根据年龄、体重量、肌酐清除率给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静脉推注30mg,继以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大剂量mg（Ⅰ，B）；年龄≧75岁的患者仅需每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大剂量75mg）。CrCI30ml/min，不论年龄，每24h皮下注射1mg/kg。⑶静脉推注磺达肝癸纳2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg(Ⅰ,B)。CrCI30ml/min不用。

3.溶栓后PCI患者：可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI患者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8~12h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg（Ⅰ，B）。

4.发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者：须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸纳有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）

5.预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASC评分≧2分的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C)。合并无症状左心室附璧血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0~2.5（Ⅱb，B）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。

七、其他药物治疗

（一）抗心肌缺血

1.β受体阻滞剂：无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2~3d后换用相应剂量的长效控释制剂。

以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：⑴心力衰竭或低心排血量；⑵心原性休克高危患者（年龄70岁、收缩压mmHg、窦性心率次/min）；⑶其他相对禁忌证：P-R间期0.24s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24h后重新评价并尽早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，B）。

2.硝酸酯类：静滴硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。如患者收缩压90mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓（50次/min)或心动过速（次/min)、拟诊右室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。静滴硝酸甘油应从低剂量（5~10μg/min)开始，酌情逐渐增加剂量，直至症状控制、收缩压降低10mmHg（血压正常者）或30mmHg（高血压患者）的有效剂量。静滴中密切监测血压、心率。静脉用药后可过渡到口服药物维持。

如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。

3.钙拮抗剂：不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱa，C）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓（Ⅱa，C）。STEMI合并难以控制的高血压患者，可在ACET或ARB和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，C）。

（二）其他治疗

1.ACEI和ARB：ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（Ⅰ，A）。在无禁忌证的情况下，即可早期使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐渐加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）。不推荐常规联用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌证：STEMI急性期收缩压90mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾、或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽、妊娠及哺乳期妇女等。

2.醛固酮受体拮抗剂：通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEMI后LVEF≦0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全（血肌酐男性≦μmol/L，女性≦μmol/L、血钾≦5.0mmol/L)的患者应给予醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。

3.他汀类药物：无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗且无需考虑胆固醇水平（Ⅰ，A）。

八、右室梗死

右室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液~0ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药物（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。

九、并发症及处理

（一）心力衰竭

急性STEMI并发心力衰竭应给予吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、消毒监护。X线胸片可评估肺淤血情况。超声心动图除有助于诊断外，还可了解心肌损害的范围和抗凝存在的机械并发症（如二尖瓣反流或室间隔穿孔）（Ⅰ，C）。

轻度心力衰竭（KillipⅡ级）时，利尿剂治疗常有迅速反应（Ⅰ，C）。无低血压患者可见面应用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24h内开始应用ACEI（Ⅰ，B），不能耐受时改为ARB（Ⅰ，B）。

严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（Ⅰ，C）。适量应用利尿剂（Ⅰ，C）。无低血压者应给予静滴硝酸酯类。急性肺水肿合并高血压者适宜硝普钠静滴，小剂量开始，根据需要逐渐增加至合适剂量。当血压明显降低时，可静滴多巴胺（5~15μg·kg-1·min-1）(Ⅱb,C)和/多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺（3μg·kg-1·min-1）。STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（Ⅰ，C）。

STEMI发病24h内不主张使用洋地黄制剂。合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗。

（二）心原性休克

通常由于大面积心肌梗死或合并严重机械并发症所致。

除STEMI一般处理措施外，静滴正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。严重低血压时静滴多巴胺的剂量为5~15μg·kg-1·min-1，必要时可同时静滴多巴酚丁胺（3~10μg·kg-1·min-1）.大剂量多巴胺无效时也可静滴去甲肾上腺素2~8μg/min。

急诊血运重建（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的远期预后（Ⅰ，B）。直接PCI时可行多支血管介入干预。STEMI合并机械并发症时，CABG和相应心脏手术可降低死亡率。不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（Ⅰ，B），但静脉溶栓治疗的血管开通率第，住院期病死率高。血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论（Ⅱb，B）。

(三)机械性并发症

1.左心室游离壁破裂：患者表现为循环“崩溃”伴电机械分离，且常在数分钟内死亡。亚急性破裂（即血栓或黏连封闭裂口）患者突然发生血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存在典型的心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液（出血），宜立即手术治疗。

2.室间隔穿孔：表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音。彩色多普勒超声心动图检查可定位收集管缺损和评估左向右分流的严重程度。外科手术对STEMI合并室间隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的机会。对某些选择性患者也可行经皮导管室间隔缺损封堵术。

3.乳头肌功能不全或断裂：常导致急性二尖瓣反流，表现为突然血液动力学恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重（左房压急剧增高也可使杂音减轻）。宜在血管扩张剂（例如静滴硝酸甘油）联合IABP辅助循环下尽早外科手术治疗。

（四）心律失常

1.室性心律失常：心室颤动（室颤）或持续多形室速应立即行非同步直流电除颤。单形性室速本血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，也应尽早采用同步直流电复律。有效的再灌注治疗、早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMI患者48h内室颤发生率。不建议在STEMI患者中常规补充镁剂。对于室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗。室性心律失常处理成功后不需长期应用抗心律失常药物，但长期口服β受体阻滞剂将提高STEMI患者远期生存率。对无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间30s)和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。

2.房颤：STEMI时房颤发生率为10%~20%，可诱发或加重心力衰竭，应尽快控制心室率或恢复窦性心律。但禁用ⅠC类抗心律失常药物转复房颤。房颤的转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗。

3.AVB：下壁心肌梗死引起AVB通常为一过性，前壁心肌梗死引起AVB通常与广泛心肌坏死有关。STEMI急性期发生影响血液动力学的AVB应立即行临时起搏术。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为：发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB（Ⅰ，B）；一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（Ⅰ，B）；持续性、症状性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者（Ⅱb，B)。下列情况不推荐起搏治疗（Ⅲ，B）：无室内传导异常的一过性AVB；仅左前分支阻滞的一过性AVB；无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞；合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB。

十、出院前评估

冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，一确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗。

建议将超声心动图作为STEMI患者的常规检查（Ⅰ，B)。

心肌存活测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要。心肌缺血的评价方法包括运动心电图、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和/或超声心动图检查等。建议根据患者的临床情况选择使用正电子发射断层显像、延迟增强磁共振显像技术。如患者有明显的心肌缺血则应行冠状动脉造影。

动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法。

十一、二级预防与康复

（一）二级预防

1.非药物干预：STEMI患者应永久戒烟。合理膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（mg/d)。超重和肥胖者，建议通过控制饮食与增加运动降低体质量。注意识别患者的精神心理问题并给与相应治疗。

值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心室功能不全患者心脏事件的发生。建议在STEMI后40d（非完全血运重建）或必要时90d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险。

植入式心脏除颤器（ICD)可显著降低此类患者心脏猝死的发生率及总死亡率。STEMI心脏性猝死的一级预防中，植入ICD者的适应证为STEMI40d后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级且LVEF≦0.35）和预期寿命1年以上者，或者STEMI40d后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅰ级）且LVEF≦0.30和预期寿命1年以上者。ICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生室颤存活的患者，置入ICD可显著获益。

2.药物治疗：若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林（75~mg/d）、ACEI和β受体阻滞剂。阿司匹林有禁忌者可改用氯吡格雷（75mg/d)代替。接受PCI治疗的STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗。β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率。应结合患者的临床情况采取最大耐受量长期治疗（Ⅰ，B）。无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF仍0.40者，可应用醛固酮拮抗剂治疗，但要警惕高钾血症。

STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压/90mmHg(收缩压不低于mmHg)。坚持使用他汀类药物使LDL-C2.07mmol/L，且达标后不应停药或盲目减少剂量、对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。

STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将HbA1c控制在7%以下。相对宽松的HbA1c目标值（如8.0%）更适合有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者。合并糖尿病的STEMI患者应强化其他危险因素的控制。

（二）康复治疗

以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。如病情允许，建议患者出院前进行运动负荷试验，客观评估患者运动能力。建议病情稳定的患者出院后每日进行30~60min中等强度有氧运动（如快步行走），每周至少5d。阻力训练应在心肌梗死后至少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。

内容节选自《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（）

来源：《中华心血管病杂志》年第5期

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