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临床综述胃食管反流病的内镜下治疗
近20年来，针对胃食管反流病的治疗，除传统的药物治疗及胃底折叠术外，逐渐出现了可替代传统治疗方法的内镜新技术，包括射频消融治疗（Stretta）、填充剂注射及内镜下腔内折叠术（EP）。近期，来自美国波士顿的Lo等在JClinGastroenterol杂志上发表了一篇评价胃食管反流病内镜下治疗方法的临床综述。
胃食管反流病（GERD）在西方国家发病率高达10%-20%。一直以来，胃食管反流病的治疗都集中于应用质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌以及胃底折叠术增强胃食管连接部的解剖屏障。然而，由于患者依从性差、胆汁反流及食管对酸、胆汁等高度敏感等因素，约40%的患者PPI疗效不佳。
引起胃食管反流病的主要原因包括两方面，一是解剖性因素，如较大的滑动型食管裂孔疝，可影响食管下括约肌（LES）的屏障功能及膈肌收缩，二是功能性因素，多由不适当的一过性食管下括约肌松弛（TLESR）引起的功能性动力障碍，后者约占90%。这两种因素可共存于GERD患者。
由于单纯应用PPI无法解决解剖缺陷和神经肌肉方面的缺陷，且长期应用PPI可出现多种副作用（包括骨折风险、吸收不良、感染、细菌过度生长等），并有研究表明胃底折叠术的长期疗效并不优于药物治疗，因此，目前迫切需要针对胃食管反流病的新的治疗方案。
下面将分别评价3种内镜技术：
1.射频消融技术（Stretta）
Stretta射频消融技术在年由FDA批准用于治疗GERD。应用特殊的经口球囊导管系统向LES及贲门提供射频能量，降低组织顺应性，减少TLESR发生的次数，增加LES厚度。
自年以来，已有不少研究证实其安全性及有效性，其中包括1个纳入18项研究的Meta分析和4个随机对照研究。主要结果为射频治疗后主观反流症状评分的显著提高，而Meta分析的亚组分析发现有关酸反流的客观测量包括DeMeester评分和食管酸暴露亦有显著提高。
上述结果使得Stretta技术在年成为美国胃肠内镜外科医生协会（SAGES）推荐的GERD首选的内镜下治疗方式。
近期有研究证实了Stretta技术的长期有效性，即首次治疗后第10年反流症状评分仍有显著提高，PPI依赖性显著降低。目前仅有2项研究对比了Stretta与其他治疗方式，结果表明虽然Stretta与Nissen胃底折叠术均可获得症状缓解，但Nissen胃底折叠术的症状缓解及PPI依赖性的降低均优于Stretta技术。
值得注意的是，Stretta技术与PPI治疗和胃底折叠术一样，并未能获得食管PH持续正常的结果。
总结
大量研究证实了Stretta射频治疗的安全性、有效性、持久性及可重复性。重要的是，Stretta与其他GERD的治疗方式并不冲突，甚至可在胃底折叠术失败后进行。Stretta可能是最为经济的GERD内镜下治疗方式。应考虑将Stretta技术作为GERD传统治疗方式的可行补充方案或替代方案。
2.内镜下腔内折叠术或缝合术
内镜下腔内折叠术包含多种方法，包括Endocinch腔内折叠术（C.R.BardInc）、应用折叠系统（EthiconEndo-surgery）的内镜下全层折叠术及经口无切口折叠术（TIF）包括Esophyx（Endogastricsolutions）和MUSE（Medigus），下面分别阐述上述方法的有效性、安全性及持久性。
Endocinch是内镜缝合系统，可在胃食管连接部进行缝合，有效紧缩胃食管连接部、增强反流屏障，有早期研究证实了其两年内的安全性及有效性，而随后的随机空白对照研究结果显示反流评分虽有改善，但食管酸暴露却无明显变化，其后的研究结果亦不尽如人意。
其原因可部分归咎于术后12-18月时出现缝合失效，应在技术上进行改善以获得更好的效果，然而C.R.Bard已停产该设备。
内镜下全层折叠术是应用特殊的折叠系统在胃食管连接部进行透壁缝，至少在贲门进行一次折叠以增强反流屏障。年获得FDA批准，却在不久后由于部分设备存在问题需行外科手术回收而召回，其改良版本在年再次获得FDA批准。有研究证实了术后5年内反流评分及PPI依赖均有明显改善，且无远期并发症。
另外，与射频消融术相比，折叠术的反流症状改善更明显，而其他指标无明显差异。与腹腔镜下抗反流手术相比，手术在减少酸反流、非酸反流以及改善反流评分方面更有优势，而内镜下折叠术的并发症较少。
TIF应用特殊的腔内装置不经外科切口进行胃食管折叠，可减少TLESR发生频率、降低胃食管连接部的扩张程度，有效控制反流症状。有两个设备可用来行TIF。分别为Esophyx和MUSE。
（1）Esophyx在年获FDA批准，应用已申请专利的组织操作器和加固器进行。为求尽量达到腹腔镜下胃底折叠术的标准，设备已几经修正，早期数据无法证实最新设备的有效性及安全性。
近期，有多中心前瞻性研究证实了其在3年随访期内获得了稳定的症状缓解、糜烂性食管炎的治愈和停止PPI治疗。尚有研究证实了该设备可有效减轻顽固性GERD患者的反流症状。然而，有多项研究证实其在改善食管酸暴露方面无作用，约36%的患者在3年后需行补救性手术。
（2）MUSE：在超声引导下应用内镜下吻合器进行，是年获FDA批准的新技术。随访6个月的数据显示其应用前景良好，但却有2例出现了严重并发症，包括食管漏以及上消化道出血，其有效性及持久性尚待进一步研究证实。
总结
该技术包含多种设备，然而目前已有的设备均存在一些问题，比如Endocinch的持久性较差、折叠系统与外科胃底折叠术相比无优势、MUSE缺乏安全性与远期预后数据、Esophyx需行补救性手术。且内镜下缝合不除外损伤周围器官组织的可能性。然而，该技术或可用于某些特定患者，如手术风险高需要低侵袭性操作的患者。
3.填充剂注射或植入
该技术是将惰性材料注射或植入至胃食管连接部，从而创造解剖性的反流屏障。
该技术操作简单，但有不少试验证实了其安全性及有效性均较差。早期研究证实应用牛胶原进行注射有效性可，但持久性差。另有名为Enteryx的固体生物聚酯由于发生严重的不良事件而被叫停。此外，名为Gatekeeper的水凝胶假体因其有效性差、不良事件多发而由生产商主动召回。其他制剂因缺乏研究数据而未能获得FDA批准。
（1）Plexiglas是由聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）制成的珠型注射剂，1项小型研究证实了其治疗GERD患者的有效性，随后其研究的有效性进一步在猪模型上得到了证实，并建议优化注射技术以减少并发症，增加PMMA珠的剂量以防止移位。虽然PMMA被批准用于化妆品，但尚未获得批准在GERD患者身上应用。
（2）Durasphere是包含碳衣包裹珠的混悬液，虽然获FDA批准用于治疗尿失禁，但尚未获批用于治疗GERD。有小型研究证实了在12个月的随访中，DeMeester评分和PPI依赖性均有改善，尚有研究正在进行中。
总结
虽然内镜下注射用于治疗GERD理论上可行，但临床研究却发现其有效性与安全性均较差。尤其需注意意外将填充剂注射至邻近器官如主动脉或引起邻近器官的损伤。此外，尚不明确食管下段的被动抵抗酸反流能否真正影响TLESR或GERD。需要进一步研究该技术是否能够用于治疗GERD。
协会推荐
1.SAGE推荐将Stretta技术作为手术治疗GERD的替代方案。
2.美国胃肠病协会（ACG）则建议内镜下治疗或TIS不能作为替代药物或手术治疗GERD的替代方案。该推荐引起了不少争议，包括如何选择除上述标准以外的合适的研究终点等。
3.美国胃肠镜协会（ASGE）在近期的指南中推荐在充分评估更为传统的治疗方法后，可将Stretta和TIF应用于无并发症的特定GERD患者。
GERD的内镜下治疗流程
图1.GERD内镜下治疗流程
结论
应用最大剂量药物而反流症状仍持续存在的顽固性GERD患者，除传统手术治疗外，尚有低侵袭性操作可供选择。GERD内镜下治疗方式中的Stretta射频消融技术，已有多项研究证实了其在15年随访期内的有效性及安全性；内镜下折叠术或缝合术操作复杂，且研究结果好坏参半；内镜下注射技术的安全性及有效性均较差。需要进一步研究来明确适合特定治疗方式的特定患者亚组。
编辑：罗妍
