肿瘤放射性治疗简述二

　　放射源

　　放射治疗的放射源主要有放射治疗机和放射性核素。

　　X线治疗机

　　可分为X线治疗机(10KV～60KV)、浅层治疗机X线(60KV～KV)和深部X线治疗机(KV～KV)等不同能量射线。X线治疗机的缺点是能量低，穿透力弱，皮肤受量大，现已较少使用。

　　医用加速器

　　有电子感应加速器和电子直线加速器。前者输出高能电子束，后者输出高能电子束(8~14MeV，主要针对浅表层肿瘤)和高能X线(4~10MV，穿透力强，皮肤受量少)。医用加速器中用得最多技术发展最快的是电子直线加速器。

　　放射性核素

　　镭为天然放射源，因其半衰期长，现已为人工放射性核素60钴、铯、铱所替代。放射性核素可放射α、β、r三种射线，临床上β射线仅用于治疗表浅肿瘤，r射线为放射治疗的主要放射源，例如60钴其平均能量为1.25MeV。

　　用60钴制成的放射治疗机，因r射线穿透力强、深部剂量高，皮肤受量少，适用于深部肿瘤的治疗。种类编辑放射治疗主要有两种形式：体外和体内。某些病人接受两种形式的放射治疗。

　　体外照射

　　放射治疗体外照射又称为远距离放射治疗。这种照射技术是治疗时，放疗机将高能射线或粒子来瞄准癌肿。用于体外照射的放射治疗设备有X线治疗机、Co60治疗机和直线加速器等。60钴治疗机和直线加速器一般距人体80～cm进行照射。单纯从身体外部进行放射治疗有一定的局限性，即使在足量照射的情况下，总有一部分肿瘤局部复发。

　　体内照射

　　体内照射又称为近距离放射治疗。这种治疗技术把高强度的微形放射源送入人体腔内或配合手术插入肿瘤组织内，进行近距离照射，从而有效地杀伤肿瘤组织。治疗技术涉及腔管、组织间和术中、敷贴等多种施治方式。这一技术发展很快，它可使大量无法手术治疗、外照射又难以控制或复发的病人获得再次治疗的机会，并有肯定的疗效。而正常组织不受到过量照射，以避免严重并发症，成为放射治疗技术上的一个焦点。过去，后装技术仅能用于妇科肿瘤治疗，最新一代后装治疗机已把这种技术扩大应用到鼻咽、食管、支气管、直肠、膀胱、乳腺、胰腺、脑等肿瘤。这种新技术与其他治疗方法配合，逐步形成了很有发展前途的综合治疗手段，在应用中均取得了明显的效果。

　　放射性粒子植入治疗肿瘤，是指在B超或CT引导下，可精确地将放射性粒子均匀地置入肿瘤周围，通过放射性粒子持续释放射线来达到最大限度地杀伤肿瘤细胞的作用。

　　肿瘤放射性粒子置入治疗由三个部分组成：

　　①放射性粒子，如Au、I和pd。

　　②三维治疗计划系统，保证粒子置人后在空间分布上与肿瘤形状、大小一致。

　　③粒子置入装置，包括特殊的置人枪、导管和同位素储存装置等。

　　放射性粒子可通过术中置入，也可通过B超或CT引导下穿刺置入。放射性粒子置入具有创伤小、肿瘤靶区剂量分布均匀和对周围正常组织损伤小、价格低廉、操作简便等特点，临床上有广阔的应用前景，将造福于肿瘤病人。美国Cooper大学医学中心放射治疗学院用大分子白蛋白(MAA)作为生物胶，可使注入瘤体内32p安全地潴留在肿瘤内。此方法操作很简单，在CT指导下医生用带有1cm塑料护手板的活检穿刺针插入肿瘤中心，然后用两套注射器，先注人生物胶MAA，再注入32P，借助于压力使注入物从肿瘤中心向边缘扩散。此技术用于失去手术机会的胰腺癌、大肠癌肝内转移和晚期头颈部恶性肿瘤，可使肿瘤融化消失达数月之久。

　　作用

所有细胞(癌细胞和正常细胞)都要生长和分裂。但是癌细胞的生长和分裂比他们周围许多的正常细胞都要快。放射疗法采用特殊设备产生的高剂量射线照射癌变的肿瘤，杀死或破坏癌细胞，抑制它们的生长、繁殖和扩散。虽然一些正常细胞也会受到破坏，但是大多数都会恢复。与化疗不同的是，放疗只会影响肿瘤及其周围部位，不会影响全身。

　　杀伤机制

　　人们对手术和吃药打针治疗癌症的方式能做到直观了解，故比较熟悉，但对放射杀癌的作用就不是那么清楚了。放疗之所以能发挥抗癌作用，是因为放射线承载着一种特殊能量，称为辐射。众所周知，辐射在自然环境中可以诱发癌变，而对于放疗，辐射作为癌症的杀手。当一个细胞吸收任何形式的辐射线后，射线都可能直接与细胞内的结构发生作用，直接或间接地损伤细胞DNA。

　　(一)放疗机制

　　直接损伤主要由射线直接作用于有机分子而产生自由基引起DNA分子出现断裂、交叉。

　　间接损伤主要由射线对人体组织内水发生电离，产生自由基，这些自由基再和生物大分子发生作用，导致不可逆损伤。两种效应有同等的重要性。

　　(二)肿瘤吸收剂量

　　既然放疗的作用就是通过射线与癌细胞间能量的传递，引起癌细胞结构和细胞活性的改变，甚至杀死癌细胞，因此人们关心肿瘤组织内能量吸收的多少，即肿瘤的吸收剂量，这与疗效有关。

　　射线的性质用射线的质和量来描述：

　　a、射线的质：表示射线穿透物质的能力，称射线的硬度，用能量表示，如MV、MeV;

　　b、射线的量：表示放射线的强度，用居里或贝柯勒尔(Bq)表示。

　　射线的质和量决定于不同放射源(或放疗机)的选择。

　　射线与物质的相互作用。

　　吸收介质的性质：不同组织(或肿瘤)吸收程度差异较大。吸收剂量单位过去用拉德(rad)，现用戈瑞(Gy)表示，且1Gy=rad。

　　(三)肿瘤细胞的变化

　　放疗过程中，肿瘤细胞群(瘤体)内会发生一系列的复杂变化，有的癌细胞死亡了，被消灭了;有的仅仅是挂了彩，日后还会死灰复燃，卷土重来。科学家将这些变化归纳为放射治疗的4个R(因下列4项名称的第1个英文字母均为R)：

　　放射损伤的修复受到致死损伤的细胞将发生死亡。而射线引起的所谓亚致死损伤及潜在致死损伤的细胞，在给予足够时间、能量及营养的情况下，可以得到修复又偷偷活下来。

　　氧和再氧合作用氧在辐射产生自由基的过程中扮演重要角色，细胞含氧状态对放疗杀伤作用有很大影响。放疗对乏氧细胞杀伤力就减弱，对氧合细胞杀伤力明显增强。肿瘤组织常有供血不足及乏氧细胞比率高的问题，部分癌细胞可逃避放射损伤，这是放疗后肿瘤再生长及复发的常见原因之一。放疗中，也有原来乏氧的细胞可能获得再氧合的机会，从而对放疗的敏感性增加。

　　细胞周期的再分布癌细胞群的细胞常处于不同的细胞增殖周期中，对射线敏感也不一致。最敏感的是M期细胞，G2期细胞对射线的敏感性接近M期，S期细胞对射线敏感性最差。对于G1期的细胞来讲，G1早期对射线的敏感性差，但G1晚期则较敏感。放疗的敏感细胞被清除;引起癌细胞群中细胞周期的变动(再分布)。

　　细胞再增生放疗后细胞分裂将加快，肿瘤组织生长也比较快。考虑细胞有再增生作用，放疗需要延长疗程，增加总照射量，才能达到更满意的治疗效果。了解了上述癌细胞的动向，有利于改进放疗技术，更多的杀伤癌细胞。

　　临床应用

　　(一)根治性放疗

　　根治性放疗指应用放疗方法全部而永久地消灭恶性肿瘤的原发和转移病灶。放疗所给的肿瘤量需要达到根治剂量。对放射线敏感及中度敏感的肿瘤可以用放射治疗根治。在这类肿瘤的综合治疗方案中，放疗也起到主要作用。

　　(二)姑息性放疗

　　姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的复发和转移病灶，以达到改善症状的目的。有时将姑息性放疗称为减症放疗，用于下列情况：

　　止痛如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛。

　　缓解压迫如肿瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系统等的梗阻。

　　止血如肺癌或肺转移病灶引起的咯血等。

　　促进溃疡性癌灶控制如伴有溃疡的大面积皮肤癌、口腔癌、乳腺癌等。

　　改善生活质量如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高。

　　(三)辅助性放疗

　　辅助性放疗是放疗作为综合治疗的一部分，应用放疗与手术或化疗综合治疗，提高病人的治疗效果。在手术或化疗前后，放疗可以缩小肿瘤或消除潜在的局部转移病灶，提高治愈率，减少复发和转移。

　　(四)肿瘤急症放疗

　　上腔静脉压迫综合征病人临床表现为面部水肿，发绀，胸壁静脉及颈静脉怒张，上肢水肿，呼吸困难不能平卧休息等。引起上腔静脉压迫综合征的肿瘤，肺癌占75%～85%，恶性淋巴瘤占11%～15%，转移瘤占7%，良性肿瘤占3%。此时应立即给予放射治疗，缓解病人的症状，减轻病人的痛苦。症状缓解后改为常规放疗。

　　颅内压增高症颅内压增高症会导致脑实质移位，在张力最薄弱的方向形成脑疝，造成病人神经系统致命性损伤而猝死。其临床表现为头痛、呕吐、视觉障碍，甚至精神不振、昏睡、嗜睡、癫痼发作。放射治疗最适于白血病性脑膜炎及多发性脑转移瘤引起的颅内压增高症的急症治疗。同时使用激素及利尿剂，能够使病人症状得到缓解，恢复一定的生活自理能力。

　　脊髓压迫症脊髓压迫症发展迅速，一旦截瘫很难恢复正常。原发性或转移性肿瘤是脊髓压迫症的常见原因，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤和，淋巴瘤最易转移至脊椎，导致脊髓压迫。95%以上的脊椎转移瘤均在髓外，对不能手术的髓外肿瘤应尽快采取放射治疗，同时也应使用大剂量皮质类固醇，促使水肿消退，防止放疗水肿发生。这种快速照射法通常可使多数病人疼痛明显减轻，症状缓解。

　　骨转移剧痛骨转移的放射治疗的止痛作用既快又好，同时也有延长生存的作用。

　　影响因素

组织对一定量射线的反应程度，称为放射敏感性，不同组织器官以及各种肿瘤组织在受到照射后出现变化的反应程度各不相同。放射敏感性与肿瘤细胞的增殖周期和病理分级有关，即增殖活跃的细胞比不增殖的细胞敏感，细胞分化程度越高放射敏感性越低，反之愈高。此外，肿瘤细胞的氧含量直接影响放射敏感性，例如早期肿瘤体积小，血运好，乏氧细胞少时疗效好，晚期肿瘤体积大，瘤内血运差，甚至中心有坏死，则放射敏感性低;生长在局部的鳞癌，较在臀部和四肢的肿瘤血运好，敏感性高;肿瘤局部合并感染，血运差(乏氧细胞多)，放射敏感性下降。因此，保持照射部位清洁，预防感染、坏死，是提高放疗敏感性的重要条件。

　　不同肿瘤及正常组织的放射敏感性

　　相对敏感度肿瘤正常组织

　　高度淋巴类肿瘤、白血病、精原细胞瘤淋巴、骨髓、睾丸、卵巢、肠上皮

　　中等高度鳞癌：口腔、鼻咽、食管、膀胱、皮肤、宫颈癌等

　　口腔、皮肤、角膜、毛囊、皮脂腺、食管、膀胱、晶状体、阴道、子宫

　　中度血管及结缔组织肿瘤一般结缔组织、神经结缔组织、生长软骨及骨组织

　　中等低度大多数腺癌：乳腺、粘液腺、唾液

　　腺，肝、肾、胰、甲状腺，结肠癌，脂肪、软骨、成骨肉瘤

　　成熟软骨、骨组织，粘液唾液腺上皮、汗腺上皮、鼻咽上皮，肝、肾、甲状腺，肾上皮

　　低度横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤肌肉组织、脑、骨髓

　　另外，放射治疗的敏感性还受下列因素的影响：如细胞的分化程度、临床分期、既往治疗、肿瘤生长部位及形状、有无局部感染、病人营养状况或有无贫血等等。

　　7放射反应护理

全身反应

　　由于肿瘤组织崩解、毒素被吸收，在照射数小时或1～2天后，病人可出现全身反应，表现为虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食，个别有恶心、呕吐等，特别是腹部照射和大面积照射时，反应较重。护理措施：

　　⑴照射前不宜进食，以免形成条件反射性厌食。

　　⑵照射后完全静卧休息30分钟。

　　⑶进清淡饮食，多食蔬菜和水果，并鼓励多饮水，促进毒素排出。

　　⑷参加集体文娱活动或气功，以转移注意力。此外，每周检查血象1次，当白细胞下降至4×L、80×L以下时，需给升血药物，如血象明显下降需暂停放疗。

　　皮肤反应

　　皮肤对射线的耐受量与所用放射源、照射面积和部位有关。钴60治疗机和直线加速器产生的r射线和高能X线透力强，皮肤受量小，反应轻;X线治疗机产生的低能X线和感应加速器产生的电子束皮肤受量大，反应重。临床上大面积照射时或照射皮肤的皱褶及潮湿处，可出现一定程度的皮肤反应，皮肤反应分为三度：

　　⑴Ⅰ度反应：红斑、有烧灼和刺痒感，继续照射时皮肤由鲜红渐变为暗红色，以后有脱屑，称干反应。

　　⑵Ⅱ度反应：高度充血，水肿、水泡形成，有渗出液、糜烂，称湿反应。

　　⑶Ⅲ度反应：溃疡形成或坏死，侵犯至真皮，造成放射性损伤，难以愈合。

　　放疗后数日或更长时间，照射部位可出现皮肤萎缩，毛细血管扩张、淋巴引流障碍、水肿及深棕色斑点、色素沉着，称后期反应。

　　照射野皮肤保护措施：

　　①内衣宜柔软、宽大，吸湿性强。

　　②保持乳房下、腋窝、腹股沟及会阴部皮肤清洁干燥，防止干反应发展为湿反应。

　　③照射野皮肤应用温水和柔软的毛巾轻轻沾洗，忌用肥皂，不可涂酒精、碘酒、红汞、油膏，并避免冷热刺激(如热水袋)。

　　④照射野不可贴胶布，以免所含氧化锌(重金属)产生二次射线，加重皮肤损伤。

　　⑤头面部照射，防止日光照晒。

　　⑥使用电剃须刀，避免损伤皮肤，造成感染。

　　⑦皮肤脱屑期，切勿用手撕剥。

　　⑧发生干反应，可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止痒;湿反应可涂龙胆紫或氢化可的松暴露创面;如有水泡形成，涂硼酸软膏包扎1～2天，待渗液吸收后，再行暴露疗法。

　　粘膜反应

　　⑴口腔炎：口腔粘膜照射后可出现水肿、充血、溃疡、疼痛、唾液分泌减少、口干，以至出现假膜。护理措施：

　　①保持口腔清洁，每次饭后用软毛牙刷刷牙，每日用朵贝尔液含漱4次，出现假膜时改用1.5%双氧水。

　　②改少渣饮食，忌用刺激性调味品和过冷过热食物。

　　③如有剧烈疼痛，可在饭前喷以1%地卡因或用地卡因糖。

　　④口干可吃少量酸性食物，以刺激唾液分泌，并用抗口干牙膏刷牙。

　　此外，为预防放射后期发生骨髓炎或骨坏死，治疗前需洁齿并治疗牙疾，治疗后3年内不可拔牙。

　　⑵食管炎：食管照射后可出现粘膜充血、水肿及炎症，使食管梗阻加重，造成下咽困难、疼痛、粘液增多。

　　应保持口腔和食管的清洁，每次饭后喝温水冲洗食管。高度梗阻需行胃造瘘或静脉高营养。中、晚期食管癌，特别是溃疡型，粘膜坏死易造成穿孔;中段食管癌有穿入主动脉引起大出血的可能。因此，应密切观察病人有无呛咳、痛疼及脉搏的变化，早期发现出血和穿孔，以免延误抢救。

　　⑶直肠炎：全腹或盆腔照射时，可出现粘膜溃疡、腹胀、腹痛、腹泻等，甚至坏死组织脱落，引起大出血和肠穿孔。注意病人有无血性粘液便、里急后复放射性直肠炎发生，以及肠穿孔，大出血及休克。

　　⑷膀胱炎：膀胱照射后可引起毛细管扩张而出现尿频、尿急、血尿等膀胱炎症状，放疗后期膀胱缩小。应鼓励病人多饮水，以达自然冲洗膀胱并预防感染目的。

　　肺炎肺纤维变

　　胸部照射后可发生放射性肺炎。轻者无症状，急性放射性肺炎伴有高热、胸痛、咳嗽、气急等。需立即吸氧，静滴氢化可的松和抗生素。上呼吸道感染是其诱因，应注意保暖，预防感冒。放疗后期可出现进行性肺纤维变，表现为气短、干咳，需对症处理。

　　放射性脊髓炎

　　脊髓受较大剂量照射后会出现脊髓损伤，多发生于放疗后数月至数年内，开始表现为渐进性、上行性感觉减退，行走或持重乏力，低头时如触电感，逐渐发展为四肢运动障碍，反射亢进、痉挛，以至瘫痪。

　　治疗时需给予大量维生素B族神经营养药物、激素和血管扩张药，配合针灸、中医治疗;按截瘫病人护理。

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