早期食管癌的ESD治疗

概述

食管内镜黏膜切除术（EMR）是20世纪80年代后期发展起来的，很快做为早期食管癌的首选治疗方法。然而，由于EMR受到切除大小的限制做到精确切除是困难的。对于较大的病灶行分块切除，但分块EMR后局部复发率较高[5]。因此，一种新的内镜治疗，即内镜黏膜下剥离术（ESD）解决EMR的缺点[6-10]。自食管ESD建立以来，十年已经过去了，现在，专门设计的设备可以使食管ESD更安全、更容易。

适应症

食管癌ESD适应证为浅表癌，无淋巴结转移。

食管鳞状细胞癌

根据日本食管学会的指南，内镜切除的指征是局限于上皮或固有层T1a癌。由很少发生淋巴结转移，内镜切除术是治疗这些病变的有效方法。到达黏膜肌层或略靠近黏膜下层（达μm）的病变也可切除，但LNM的发生率约为15%。因此，在ESD前应行超声内镜检查。T1a病灶位于黏膜肌层，或T1b病灶位于黏膜下层的上1/3，无LNM，是相对指征。此外，侵入黏膜下层（T1b）的深部病变（μm以上）50%与转移有关，即使是浅表癌也应与进展期癌（超过固有肌层的癌）同等对待。

食管腺癌

根据日本食管协会的指南，食管腺癌的ESD指征是固有层或黏膜浅层T1a癌。此外，T1a癌延伸到黏膜深肌层是相对适应症。最近，在食管腺癌的70项荟萃分析中，包括例在行食管切除的巴雷特食管腺癌（高级别）或黏膜内癌的患者，其中26例淋巴结转移(1.39%;95%CI0.86–.92)[11]。经病理确诊为HGD的例患者中没有淋巴结转移，在确诊为黏膜内癌的名患者中有26例有淋巴结阳性（1.93%；95%CI1.19-2.66）[11]。因此，所有类型的T1a病变都可以作为食管腺癌ESD的指征，因为食管切除术的死亡率常超过2%。

超过3/4周的食管黏膜切除可能会引起术后狭窄与疤痕。有因此在手术前应给予病人充分的解释，并采取预防措施。在早期食管癌的病例中，可以在多个区域发生深部浸润，需要仔细诊断浸润深度。

设备与方法

内镜切开刀

许多内镜切开刀用于ESD。基本刀是Hook刀（KD-LR）和Dual刀（KD-）。IT刀被广泛用于胃部ESD，但不适合于食管ESD，因为穿孔率增加。然而，最近，IT-Nano刀（KD-）被开发用于结肠和食管ESD。IT-Nano刀的尺寸比一般的IT刀要小，在狭窄的空间具有良好的可操作性。然而，穿孔的风险相对较高，因此建议使用透明质酸进行黏膜下注射。Flush刀（富士）是一个可以给水的独特装置，这对黏膜下剥离术中增加注射是非常有用的。而且，最近，剪刀样刀（富士）和SB刀（SumitomoBakelite）已经开发。虽然切割速度慢，但对初学者来说很容易使用。

标记

喷洒0.75～1%碘染色后，鳞状细胞癌（SCC）的浸润范围可以很容易地观察到。标记应该放置在距癌的未染色区域边缘2-3mm。食管壁比胃薄，用针刀作标记时可能会穿孔。Hook和Dual刀标记是安全的。两刀尖可缩回鞘内，刀尖与黏膜接触并经软凝（效果4,20W）可标记范围（图1)

图1标记刀尖接触黏膜进行标记

黏膜切开

黏膜切口的策略取决于内镜切开刀的类型。当使用Dual刀或Hook刀时，基本上从黏膜口测切开。最初，Hook刀的背面与黏膜接触，用Endocut模式Ⅰ（效果3）切开（图2）。之后，将Hook刀的尖端插入黏膜下层，用刀钩部分钩住粘膜（图3）。这是防止穿孔过程中的一个重要部分。Hook刀的臂部用于纵向黏膜切开。Hook刀的方向朝向食管腔，通过向后侧滑动将刀插入粘膜下层。然后用刀臂切开黏膜（图4），最后用喷射电凝法（效果2，60W）和Endocut模式（效果3，持续时间2，间隔2）。为了防止黏膜切口出血，这是非常重要的。内镜有时并不能观察到黏膜下血管。有时会意外切割，在黏膜切口处出血。喷射电凝可以使黏膜下血管凝结，所以这种意想不到的出血可以通过喷射电凝法预防。

图2Hook刀背面与黏膜接触，在黏膜下注射后，用EndocutI模式做黏膜切开。

图3Hook刀的尖端插入黏膜下层，勾切黏膜。

图4钩刀的刀臂用于垂直黏膜切口。该刀是针对管腔，然后插入黏膜下。然后用刀臂将黏膜向管腔隆起，然后切开黏膜。

黏膜切开后，将黏膜下层深层切开。将钩刀插入粘膜下层，将黏膜下纤维切断。病变缩小，肌肉收缩黏膜(图5）.然后行远侧黏膜切口，然后环周切口。当使用IT-nano刀，黏膜切口应该从肛侧开始。肛侧的黏膜切口在黏膜下注射后用针刀切开。然后，采用Endocut模式用IT-nano刀切开黏膜。操作者看不到下一个标记，因为切割方向总是从远端到近端。因此，操作者应注意避免在标记的内侧切割。

图5将刀插入黏膜下，然后将黏膜下组织钩住并切开

黏膜下剥离

在开始黏膜下剥离前应检查重力方向。基本上，黏膜下剥离应该从下方开始，因为水和血液流向下方会导致视野变差。因此，操作者应尽量将病变移到上方。如果黏膜下剥离是从上侧开始，切除的部分将转移到下侧，黏膜下剥离的后半部分将会变得困难。

隧道法

隧道法剥离必须要环周切开[12]。首先进行肛和口测黏膜环形切开（图6）。然后，从口侧到肛侧做一个黏膜隧道（图7-8）。在对面建立第二隧道。最后，在两个隧道之间剥离剩下的黏膜下组织（图9）。

图6口及肛侧环周黏膜切开

图7黏膜切开后，从口至肛侧形成黏膜下隧道

图8在对侧，建立第二黏膜下隧道，在两个隧道之间剥离黏膜下纤维。

图9完全剥离后创面

钛夹牵引法

如果能牵拉靶区病变，可以形成良好的对抗牵拉，很好的暴露视野，更好的进行黏膜下切除，而不至于破坏黏膜下层。

图10(a)一旦周边黏膜切口完成，则在目标病灶的远端放置夹子。反作用力通过线的非常温和的牵拉得到反作用力更好的暴露视野范围。(b)第二个夹子可以用来改变反作用力的方向。(最初来自OyamaT，YuichiK，ShimayaS，etal.)Hook刀黏膜切除—胃内病变提升法，胃与肠，2;37:）

图11HX--型的钛夹臂部安装了一条长丝线。

图12夹子用来抓住靶病变的黏膜下部分。

图13用牵引线轻拉钛夹提供反作用力

图14温和的牵拉钛夹提供对抗牵引促进黏膜下剥离。

止血

出血使视野变差，因此止血应尽早进行。当黏膜切开或剥离时发生出血时，应将出血部位冲洗以找到出血的部位。

切开刀止血法

使用切开刀止血法有助于控制渗血[15,16]。刀尖靠近出血点，用喷射电凝法止血（效果2,60W）[16,17]。由于长时间的电凝可能导致穿孔，所以喷射电凝时间要短。因此，使用透明帽保持最佳距离非常重要。在食管ESD中应选择一个配备水泵的治疗镜，以确定出血的确切来源。

止血钳止血操作

止血钳，如FD-LR（奥林巴斯），在出血较活跃或出血较多的情况下是有用的。用水泵冲洗以确定出血的来源后，用止血钳抓住出血点。在这之后，用水泵重新冲洗就可以确定。然后将止血钳抬高肌层，然后用软凝（效果5,40W）进行短暂止血。

预防出血

出血导致视野不清，导致意外并发症的风险增加。黏膜下层深层有许多血管（1mm)，可以使用Hook刀喷射电凝模式止血（效果2，60W）。但是，如果血管的≥1mm，应进行预切电凝预防出血（图15）。用止血钳（图16）抓住大血管，用软凝法（效果W），然后用Hook刀将血管切开（效果2，60W），不发生任何出血（图17）。

图15如果血管较大（≥1mm），应进行预凝血以防止出血。

图16止血钳用于大血管，电凝与软凝法（效果5,60W）

图17可以用ESD刀切割血管并喷射电凝（效果2）而不会有任何出血.

穿孔

穿孔、空气栓塞和吸入性肺炎是EMR/ESD的主要并发症。穿孔可能导致纵隔气肿，使纵膈腔压力增加，使食管腔破裂，导致视野不佳。严重的纵隔气肿可并发气胸，引起休克；因此，在实施ESD时，应进行心电图、动脉血氧饱和度和血压监测（使用自动血压计）以及通过触诊对皮下气肿进行周期性观察。CO2有助于预防这类严重的纵隔气肿

由于食管没有浆膜，在无穿孔的情况下可出现纵隔气肿。在剥离的过程中可能损伤肌层，经常引起纵隔气肿。因此，重要的是剥离粘膜下层，确保一定的距离以免损伤肌层。插管全身麻醉时，纵隔压力高于食管内压，可预防纵隔气肿和/或皮下气肿。因此，预计≥2h才能完全切除的大病变，插管全身麻醉是最好的。

食管EMR穿孔率为0～2.4%，ESD穿孔率为0～6.4%[7-10]。EMR引起穿孔的形状和大小与ESD引起穿孔的形状和大小不同。EMR导致肌层缺损超过1mm或更大，钛铗关闭有时是困难的。而ESD造成的穿孔形状是线性的，没有固有肌的缺失，因此比EMR容易夹闭。然而，有时夹闭可能损伤剩余的固有肌，使穿孔更大。因此，操作者应该具备夹闭的技能。通常这样的穿孔可以通过鼻胃管和静脉滴注抗生素来治疗，而不需要手术。

水泵对于发现出血点很有用。然而，有时水反流引起吸入性肺炎。由于吸入性肺炎的风险很高，气管插管全麻是颈段食管ESD必不可少的。

狭窄

狭窄是ESD后的主要并发症。多变量分析显示，超过3/4周黏膜缺损是狭窄的可靠预测因素[17-20]。ESD后狭窄会大大降低患者的生活质量，需要多次内镜球囊扩张(EBD)治疗。预防性EBD已成为预防狭窄的治疗方法，然而，即使在六次预防性EBD治疗之后，狭窄仍然是常见的并发症。

图18a球囊扩张

图18b球囊扩张后

图18c球囊扩张后复查

近年来，口服强的松龙预防ESD术后狭窄是有效的[21]。虽然这种方法减少了狭窄率，累积强尼松龙的剂量约为1g，大剂量强的松龙引起了诸多副作用。曲安奈德注射预防食管ESD术后狭窄是有效的[22,23]。尤其值得注意的是Hanaoka等人报告了ESD后立即进行一次局部类固醇注射的效果的研究，在这项前瞻性研究中，与没有注射类固醇的ESD患者的对照组进行了比较，结果注射治疗组的狭窄率明显降低（10%，3/30例相对于66%，19/29例，p0.），EBD时间较少（中位数0，范围0-2，中位数0-15；p0.）[23]。

图19注射类固醇激素预防食管狭窄

预防食管ESD术后狭窄的一种新方法已经发表[24-27]。离体培养16天，制备上皮细胞片，这些细胞片被内镜直接移植到刚刚经历了ESD治疗的患者的溃疡表面。完全上皮再生需要的在中位时间3.5周。除1例有扩大到食管胃交界处的完全环周溃疡外，其他患者没有出现吞咽困难、狭窄或其他并发症[24].

图20通过内镜移植细胞片

图21细胞片移植3周后复查

结语

ESD的优点是能够实现R0切除，且局部复发率低。然而，由于内镜操作时食管的空间较窄，从技术上讲，食管比胃ESD困难。另外，食管壁肌层较薄，穿孔的风险较高。钛夹牵拉法对于保持一个好的内镜操作视野和增加反作用力非常有用。食管癌ESD是一项技术性要求较高的手术，因此，只有具备足够技能的操作人员才应该进行食管ESD。

（参考文献略，本

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